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探索构建居民医保的“都江堰”

2014-03-18 14:56:24 | 胡达军

        
宜昌市于2008年启动城镇居民医保以来,各种惠民利民政策不断推出,人民群众住院难、看病贵的压力得到了极大的减轻,赢得了广大人民群众的热烈拥护。
近年来,随着居民医保优惠政策的不断推出,医保工作也出现了一些问题和难点,概述如下:
一、居民医保是一把双刃剑。居民医保是国家解决人民群众“看病难、看病贵”的一项重大惠民举措,随着医保保障水平的不断提高,需要投入的资金会越来越多,如果没有先进的医保结算制度护航,医保基金的浪费就不会得到有效的控制,财政投入将会成为一个永远无法填平的“无底洞”。
二、医保基金支出压力不断增大。1)由于医院‘点菜’让别人买单”的医保结算机制的作用,部分医生会多“点菜”,点贵“菜”(但未必是好“菜”)。同样是因为有别人“埋单”,加之有产品回扣,促使医院从市场上采购那些质量未必好的贵“菜”。2)一些定点医院滥开药、滥检查屡禁不止,挂床、虚假病情、轻症贵治等现象时有发生,大量医保基金不合理流失。3)通货膨胀、自然灾害、环境污染等因素促使医保基金支出增加。
三、在市场经济条件下,医疗服务以适当利润“养医”是正当合理的,也是必须的。任何行业的商品(或服务项目)都必须要有适当利润,否则这个行业就无法生存,医疗行业同样如此。如果没有适当利润,医疗机构就无法生存和发展,患者也就不能得到应有的医疗服务。                                                                 
怀着对广大人民群众深厚的情意和对医保工作举轻若重的强烈责任感和使命感,结合宜昌市医保工作的实际运行情况,我斗胆提出一些愚见,简述如下:
建议划出部分区域开展住院诊疗费用按人头签约统筹计算改革试点,在试验评比、科学论证基础上稳步推进改革。具体设想如下(只是一种大胆的设想):
患者缴纳的医保费用按人均划出一部分诊疗费用签约统筹基金。患者可在区域范围内的定点医院每级可选择一所定点,即一所三级,一所二级,一所一级。患者签约后,患者在签约医院住院可享受诊疗费用签约优惠,在其他医院住院不享受签约优惠,只享受原待遇。患者在定点医院享受优惠后,优惠剩余部分属于目录内的诊疗费用按照原政策再报销,在非定点医疗机构住院的按原政策的报销。
每年度对各约定机构上年度诊疗统筹医疗费进行决算,当年约定机构诊疗统筹医疗费实际发生额高出全年诊疗基金总量的,高出部分由约定机构承担大部,诊疗基金承担小部。低于全年统筹基金总量的结余按比例奖励给医院,剩余转下年度使用。
此方案的施行,我认为有以下几个方面作用:
1、使定点医院不该花的钱不要乱花,而该花的钱必须得花,否则参保人员就会选择其它定点医院定点,从而促使医院自觉提高医疗服务质量,自觉合理手术、合理检查、合理收费等。
2、政府管理成本低,操作简单。因为是医院自己“买单”,医院通过滥检查、滥收费创收的情况将大大好转,医疗机构和医保部门长期的“猫捉老鼠”的尴尬局面得到改善,医保机构审核和监管上压力也将大大降低。
3、此政策既不会对现行医保政策产生太大的影响,也不会像总额预付那样造成推诿重慢病人的情况,而且可以引导医院间合理竞争,有效淘汰收费虚高、技术落后、态度较差的定点医院。
现如今住院人次不断增加,医保支出节节攀升,基金负担过重,而医保部门的监管审核工作量也十分浩大,似在滚滚江水里苦苦淘沙,若想完全淘清何其艰难!我认为治理医疗不合理收费和治理淤沙水患也具有相似性。医保结算制度改革是否可以借鉴古代李冰父子修建“都江堰”水利工程的“因势利导、因时制宜”的指导理念,我简诉类比如下:
都江堰的“鱼嘴分水堤:居民医保的人头签约机制、门槛费等。它将就医住院一分为二:一部分是常见基础的疾病、价廉物美的医药和诊疗服务,似同内江。另一部分是特殊较重的疾病、必须的价格较贵的医药和诊疗服务,似同外江。
都江堰内江河滩低深:似同收费较为低廉合理、医疗服务门槛较低。外江河滩高:似同较贵的医药和诊疗服务、入院门槛高等。
都江堰内、外江分流的河水含沙量:似同患者的疾病情况、收入高低、医疗服务价格等。内江水贫沙:患者疾病较轻、收入较低、医疗价格低廉。外江水多沙:似同病情较重、患者收入可负担高支出、医疗服务价格较高。
都江堰的“宝瓶口”似同支付给签约的医疗机构报销费用的大门。先进的医保人头签约结算机制、合理的医药价格、疾病入院住院标准和医保监管审核工作等功效似同都江堰的“飞沙堰”。医保“飞沙堰”发挥自动调节作用将流入签约定点医院的不合理费用筛除出来,保证参保患者享受价格合理、低廉的医疗服务,使得进入“宝瓶口”的医保基金支出更加“清澈”。若 “飞沙堰”设置的过于低矮,不仅无法发挥“飞沙堰”排沙的作用,而且还将“外江水”倒灌“内江”,使得医疗机构和医保基金不堪重负,甚至崩溃的危险。若“飞沙堰”过于苛刻,违背医疗发展自然规律的不良政策过多过苛刻,也不能将不合理收费筛除,导致医院推诿参保患者,流入“宝瓶口”的享受待遇的患者就会渐渐减少。所以医保结算机制合理度万分重要!!
中科院院士、著名医学专家、现任全国政协副主席韩启德曾在医保专题研讨会上语重心长的谈道:“要给一种新方法的实际应用创造条件,如果你不去试,你怎么知道它不行,不能一定要把它研究得什么问题都能回答清楚你才能去做。我很同意在不同的地方,在基本论证后问题不是太大时,在一定监督的情况下各自发展。我们政府有责任去促进它,而不是去限制它,只要不是危害人民群众的根本利益,就应让它实践,然后再去总结它。”

 胡达军


宜昌市医疗保险管理局

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