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葛延风:对完善公共卫生体系、强化传染病防控的几点思考

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  • 发布时间:2020-03-10 16:57
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葛延风:对完善公共卫生体系、强化传染病防控的几点思考

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 在全国合力抗击新冠肺炎疫情背景下,3月7日下午,中国(海南)改革发展研究院召开“以人民健康为中心的公共卫生体系治理变革”专家网络座谈会,就推进公共卫生体系治理变革积极建言献策。国务院发展研究中心社会发展部部长葛延风,参加了座谈会并发言,现将专家发言实录发布如下。

  关于公共卫生的问题,2003年SARS危机后我们曾经做过反思。在我们的书里有一段话,大意是:“公共卫生在很大程度上是其成功的牺牲品,由于没有任何依据被证实疾病被预防和流行被控制后的收益,因此,正常状态下,公共卫生被媒体和政府所忽视,他们认为不会出什么事。公共卫生一直被忽视,在发生重大灾难后,他们意识到应该加强公共卫生,但当疾病从记忆中衰退后,公共卫生又重新从脑海中消失。”

  SARS危机给我们敲响了警钟,此后一段时间也对公共卫生给予了高度重视。但不可否认,近年来公共卫生特别是重大传染病防控在一定程度上又被淡化了。此次新冠肺炎疫情再一次敲响了警钟,未来再也不能“好了伤疤忘了疼”。借此机会,简单谈几点看法。

   第一,疾病模式并没有发生根本性变化,传染病压力依然巨大

  近年来,无论是中国还是国际上,很多人都讲疾病模式已经从传染性疾病转向慢性病,就是慢性非传染性疾病已经成为最主要的基本问题,大规模传染病压力已经不大。现在看来,这个判断仍然是有问题的。当然,随着技术进步,包括药物、疫苗以及支持性技术手段的不断发展,人类对于部分传染性疾病特别是细菌类的传染性疾病以及一部分病毒引起的传染性疾病已经有了较好控制。但针对很多病毒类传染性疾病,还没有有效的防控手段。加上快速的城市化、经济全球化带来的生产生活方式变革及大规模人口聚集和流动,很多传染性疾病大暴发、大流行的风险依然非常大。此次新冠肺炎疫情的大流行就已经充分说明了问题。所以,对疾病模式的判断及卫生干预重点选择仍然不能偏颇。

     第二,应对传染性疾病必须强调几个基本原则

  一是绝对不能“内紧外松”。传染性疾病跟其他的公共事件不一样,信息越早公开、越全面公开越好,这样才能引起相关政府部门、医疗卫生系统、企事业单位以及公众的警觉,才能提前防范,这也是避免“谣言”的最好手段,所以绝对不能“内紧外松”。

  二是一定要坚持底线思维。尤其是对于新发的传染病,因为它到底影响有多大我们并不清楚,要坚持底线思维,做最坏打算,做最充分准备,不能有任何侥幸心理。

  三是策略的选择一定要讲究科学性。针对不同类型公共卫生问题,特别是不同传染病问题,因为流行不一样,死亡率不一样,治疗的能力和应对手段不一样,对经济社会的影响也不一样,所以,策略选择一定要综合考虑各种因素,讲究科学防控。

  最近,新冠肺炎疫情已经开始在全球流行。但不同国家应对策略是有差异的,这跟各个国家的国情有很大关系。我国的控制非常有效,但经济与社会成本也很高。未来,也还需要对一些策略及各种具体防控措施进行梳理和客观评估。疫情暴发早期有明显应对不足问题,后来一些地方也有“应对过度”问题,我们需要重新反思和审视。传染病防控一定要强调专业主义精神。专业主义精神不仅要强调医疗卫生系统的专业性,也要充分考虑有关防控策略对经济社会的影响,并根据疾病发展特点及时调整应对策略。如果流行水平很高,死亡率又很高,确实涉及到所有人的生命安全,这个时候我们宁可停止其他一切活动,来保证人民生命健康。但如果流行水平比较高,死亡率相对有限,这个时候我们就需要综合考虑其他因素,平衡好疾病防控与经济社会运行的关系,适时进行策略调整。所以,一定要尊重科学,按客观规律办事。

   第三,进一步加强公共卫生体系和能力建设

  能力建设涉及很多问题,其中最重要的是信息收集与及时传播。当今是信息时代,信息的收集与传播要尽可能的完善,除了要继续完善传染病直报系统外,还要充分利用大数据、信息化手段,不断拓展信息渠道。有关的法律法规也要不断完善,建立容错纠错机制,解决很多环节的行政干预问题以及一些不合理规定导致的不敢报、不愿报等问题。

  另外,科研能力仍需要进一步加强。跟SARS时期相比,医学科学界溯源能力和病源的分析能力大幅度加强,但是,基础研究能力不足的问题仍然突出,对疾病规律的把控、治疗方案的选择等都存在很多不足。此外,相关科学研究应该形成合力,不能各自为战。除了短期的疾病溯源、流行规律研究外,从中长期看,还要加强对病毒研究的基础能力,并加强药物及疫苗的研发。

  公共卫生体制也需要进行改革。一是公共卫生体系本身要赋予其更大的权力,尤其是决策的参与权;二是要提升公共卫生系统自身的能力,完善激励和约束机制,加强人才培养;三是改革完善公共卫生体系的组织管理方式,切实把工作重点投入在重大疫情防控上面。同时,进一步理顺不同层级疾控机构之间的关系,强化垂直领导,突出专业性,尽可能消除地方对各种信息收集和报告的行政干预问题;四是理顺公共卫生系统与医疗系统的关系,加强配合协作。在传染病的发现方面,医疗体系是前哨,是一线,治疗也是主要依靠医疗系统。所以,医疗系统和专业公共卫生机构之间一定要充分配合协同,要下大力气解决两张皮的问题;五是要强基层。现在很明显,我们的基层医疗卫生机构在传染病防控方面仍然存在很大短板。新加坡此次疫情防控之所以敢“佛系”,很大一个原因是有一个能力很强的基层卫生体系。未来,还必须坚持强基层目标,发挥好基层医疗卫生机构在常见病治疗、居民健康的管理、各种疾病信息收集等方面的作用,出现传染病后,发挥好流行病学调查,对居民防控知识宣传和指导等方面的作用,真正做到关口前移。

   第四,要重视次生灾害防控

  一段时期对疫情的防控中,对次生灾害的重视明显不足。比如,只要发热,都要集中到发热门诊。其实,每年冬春季节,都是普通肺炎、流感、普通感冒高发的时期,我们估算过,至少除湖北以外的地区,90%以上的发热病人跟新冠肺炎没有关系。但都把发热病人集中到特定医院,既会导致各种交叉感染,也会带来很大的资源浪费,很多人也可能不敢去医院,小病拖成大病。另外,当把大部分医疗能力都集中在新冠肺炎防控,其他的病患需求怎么办?比如,我国每年新增恶性肿瘤患者高达400万人,加上存量至少有500万人以上需要治疗,还有各种意外伤害数量也非常大,如果得不到及时治疗,问题会很严重。此外,还有一些特殊群体如独居和空巢老人、贫困家庭等等,在疫情防控期间生活也受到很大影响,更不用说涉及人群更大的就业和收入降低问题。我觉得这些问题也是我们未来应对重大公共卫生事件时应该认真考虑。

   第五、进一步明确医疗卫生事业的重点

  “健康中国”战略明确提出,要从治疗为中心转向疾病预防和健康管理为中心,这是下一步必须进一步坚持和强化的。在卫生干预重点方面,对重大传染病要重视,对慢性传染病也要重视。另外,慢性非传染性疾病随着老龄化推进也在加剧,必须统筹考虑和应对。现在回过头来看,我国新一轮医改强调的那几个基本点,保基本、强基层、建机制,还是需要继续强调和坚持的方向。要突出保基本,因为我们的经济能力还有限,必须考虑到成本和效益问题。强基层很重要。还有一个是一定要建机制,怎么从机制上解决重医轻防的问题,把防放在第一位,而且在激励机制上坚持一条原则:为健康结果付费。

      第六,重视几个基本关系

  一是中央地方关系。比如说重大疫情的公布,目前层级要求过高,国务院有关部门或省级人民政府才有权发布。层级过高,决策链条长,很容易出现应对不及时问题。对副省级城市,包括地级市以下区域,应考虑必要的时候赋权,或者说给予更大的自我处置权力。在强化问责的同时,要建立免责机制。

  二是理顺政府与社会力量的关系。近年来,社会力量的能力在大幅度加强。但是在这次抗疫中,无论是第三方的检验检测,还是物资供应和志愿者队伍,发挥作用不够,过度依赖政府,导致政府压力过大,效率也有问题。另外,怎么样更好的利用大数据和信息化手段,也有很多需要反思的。

  最后,要利用此次抗疫契机,重塑良好的医患关系。这些年一旦遇到重大疫情或者是重大灾害发生的时候,我们医护人员都冲在第一线,都变成了天使,汶川地震也好,SARS也好,包括这次抗疫,我们的医护人员受到全国人民的尊重,成为天使了。但受多方面体制因素影响,一旦回到常态,天使形象又逐步消失,医患关系又变得很紧张。我们应该利用这个机会,通过筹资、激励、薪酬评价的彻底改革,让白衣天使形象长期持续下去。

来源:中国改革论坛

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发布时间:2020-04-04 00:00:00