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张春霖:权衡“全民医保”

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  • 发布时间:2008-01-08 15:14
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张春霖:权衡“全民医保”

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一个国家一年投入到医疗卫生服务的全部资源,在统计上叫做“卫生总费用”(total health expenditure)。

  它有两个主要组成部分:一是公共医疗卫生费用(public health expenditure),包括国家财政和社会保险机构的医疗卫生开支,另一个是私人现金自费(out-of-pocket expenditure)。

中国目前的体制有两个十分突出的弱点:其一,私人现金自费在卫生总费用中比重过高;其二,完全依赖自费方式获得医疗服务的人口比重过高。新一轮医疗卫生体制改革无论最后采取什么方案,都应在两方面取得突破:一是提高公共医疗卫生费用在总费用中的比重,从而降低私人现金自费比重;二是改变公共医疗卫生费用的利益分配方式,保证全体国民都能享受到一定水平的、由公共医疗卫生费用支持的免费医疗服务。我理解,这两者加在一起,就是“覆盖全民的医疗保障”,也可称“全民医保”。

  免费医疗当然并非真的“免费”。“羊毛出在羊身上”,用来支持免费医疗的公共医疗卫生费用不论来自国家的财政收入还是社会医疗保险的缴费收入,最后的承担者一定是部分或全部国民。如果有一个国家,其全部财政收入都来自个人纳税,全部社会医疗保险的缴费都从个人收入中扣除,那么,每个国民就都会非常清楚地知道,政府提供某种水平的免费医疗,从自己身上拔去了多少“羊毛”。但是,如果财政收入只有很少一部分来自向个人征税,社会医疗保险缴费又大部分来自企业,国民在贡献“羊毛”的时候就不一定有切肤之痛。有的人甚至会产生一种幻觉,似乎所有的“羊毛”都来自两只叫做“国家”和“企业”的“超羊”,不用白不用。

  既然“羊毛出在羊身上”,政府的公共医疗卫生费用岂非多此一举?各人花自己的钱给自己看病不是更好吗?我的回答是否定的。因为自费在卫生总费用中的比例越高,医疗服务的分配格局对收入分配格局的依赖程度就越高,收入较低的和风险较高(比如容易生病)的人群获得医疗服务就会越困难。

  但这为什么就是一个问题呢?根本的原因是两个:第一,医疗服务分配的过度不均等,会违反人们普遍遵从的机会均等的价值观,违反人们普遍接受的基本人道主义原则;第二,医疗服务分配一定程度的均等化是一个国家人力资源积累的重要条件。

  为了使医疗服务的分配格局与收入分配格局适当脱钩,达到社会所认同的某种均等化程度,必须引入两个方面的干预机制,一是“均等补贴”,二是“风险补贴”。前者指的是收入较高的人群补贴收入较低的人群,后者指的是风险较低的人群补贴风险较高的人群。这两项补贴当然都属于收入再分配,而且包含了共济保障的内涵,涉及不同社会阶层之间利益关系的调整,因此需要有政府介入进行干预。干预的基本途径,就是以财政收入(如英国)或社会保险收入(如德国)的形式把国民收入的一部分集中起来,再以公共医疗卫生费用的形式重新分配。

  按收入分组的世界各国2002年卫生总费用构成(按人口加权平均)的数据,清楚地说明了一个国际趋势:经济发展水平越高的国家,公共医疗卫生费用占卫生总费用的比重越高,私人自费的比重越低;在那些“市场化”程度最高的发达国家,私人自费在卫生总费用中的比重反而大大低于其他国家。

  由政府出面来进行收入再分配,无论是通过财政还是通过社会保险,当然都不会是免费午餐。其可能的负面效果大部分都是我们所熟知的。例如“鞭打快牛”、弱化激励机制,增加企业税负、影响其竞争力,以及收入筹集和分配过程中的“跑冒滴漏”、低效率和浪费、贪污腐败等等。但要实现全覆盖,除了政府干预没有其他办法。

  如此看来,全民医保一方面是“不免费的午餐”,另一方面又是一顿“不能不吃的午餐”。我们需要清楚地认识其成本和价值,困难与选择,进而来决定吃多少和如何吃。无论如何,在中国目前的发展阶段,全民医保这顿午餐对大多数国民来说,恐怕只能是低水平的全覆盖,只能起到“垫一垫”的作用;而且即将构建并初步完善的很可能只是一个多层次、多标准的覆盖体系。在构建体系的过程中,决定“吃多少”的机制至关重要。试想一群朋友到饭馆吃饭,如果每个人点菜的时候都以为有大款埋单、不吃白不吃,其结局可想而知。

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