医改要构建"有管理的市场"--访中国经济体制改革研究会公共政策研究部主任余晖
记者：此次新医改方案突出“公益性原则”的回归，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，建立这样一个政府主导的基本医疗卫生制度，有学者评论这是市场的倒退。您如何评价这种国家推行的改革方式？
余晖：任何一个市场都必须是有管理的，这次新医改之前的公立医院以药补医的政策被某些人称为“市场化”，其实是对真正的市场化的误解。市场化意味着由市场来主要配置资源，其前提是存在多元主体的公平竞争，并由此形成均衡的价格。显然，在2000年《国务院关于城镇医药卫生体制改革意见》出台之前的医卫政策并非如此，而是一个缺乏管理的商业化。政府和市场实际上是互动的。新医改意见并不像有的学者所评论的那样，是一个摒弃市场化的方案。我认为，市场化并没有被摒弃，相反，医改方案中有大量的内容涉及到市场机制的引入和重构。而且，这些市场机制正是在政府的管理和监管下来运作的。
市场化的一个表现是社会资本对医疗行业的投资，必须由卫生部门对其进行准入监管。北京市的医改意见中就提出了未来要对公立医院和民营医院实行统一准入、统一监管、统一考核，统一医保定点。《医药卫生体制改革近期重点实施方案》更是明确要求，在非公资本进入医疗卫生服务领域尤其是举办非营利医院的时候，卫生和社保等涉医行政部门应该站在公平的立场上，在其规划审批、医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇；对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁，并落实其非营利医院税收优惠政策，完善营利性医院的税收政策。由此可见有管理的市场化的清晰方向。
市场化的另一表现在基本药物招标。在医改征求意见稿中，基本药物原本是要实行定点生产、统一配送和统一零售价格。而在新医改意见中已经明确了基本药物要采用政府公开招标的形式，而且中央政府只制定指导价格。
市场化还体现在医改方案中对医生的多点执业的鼓励上。以往谈供方改革的时候，总是谈医院要改革，而忽略了医院和医生之间本是一种合约关系，医生不应该自始至终从属于一个医院，而应该像国外的医生那样是一个自由执业者。而医生市场的开放，对完善我国医疗供给体系的意义不亚于民营资本的进入。但医师的自由化，很显然必须有新的监管制度来加以规范。
此外，在价格形成机制方面，意见中也有大量的篇幅表明政府要在市场价格基础上来确定政府定价。
这次医改的一个最大的举措是政府投入了大量的财政资源，以完善覆盖全民医保体系和公共卫生服务体系。这都是政府为实现医疗卫生服务的公平性所作出的巨大努力，是对以往放权弃责的一种反思和矫正。但新医改方案也显示，我们不但要注重公平性，还要追求效率。钱投进去要产生更好的效益，不能浪费，这就必须借助一系列市场手段。在一个有序的市场竞争环境下，政府各个部门从推动者、管理者、监管者的角度共同地管理好这个新的市场。
记者：公益性原则意味着过去“以药养医”的医院盈利模式将被摒弃。公立医院的补偿机制如何确立，才能调动医院作为主要改革主体的积极性？
余晖：新医改方案实施之后，随着医保覆盖面的推进、保障水平的逐步提高、支付能力的逐步加强，医院的盈利模式将发生改变，其主要收入应该是来源于“医保付费”，尤其是民营医院，不能享受国家补贴，更应该是从“医保付费”来盈利。
政府未来投到医疗卫生的资金，主要采取“购买服务”的方式，即购买公共卫生服务，而不是仅仅直接拨给公立医院。医院不论公私，政府只根据谁的效率高而决定买谁的单。这是一个互动的过程，在效率决定买单的激励下，所有的医疗卫生服务机构，都会积极地改善自己的管理水平和医疗服务质量，以此来争取医保定点和政府购买。这是未来各类医疗服务机构生存的基础，也是医院改革的动力所在。
当然，在过渡期，政府还会有各种补贴，如国家举办的社区医院，在建设、人员、设备等方面都要给与补贴，使之成为真正能够服务居民的医疗机构。但补贴的趋势不会是逐年增加，而是逐年减少。
记者：这就是说，公益性更多地是通过“全民医保”来埋单，您认为我们的医保体系是真的做好了埋单的准备？
余晖：目前来看，医保体系确实还需要大幅度地改革。医保存在的最大问题是结余率较高，城镇职工、居民医保和新农合的结余率都很高。这意味着“年收年支”模式的医疗保险经费并没有最大程度地花在参保者身上。医保经办机构对医保基金的管理和运作能力亟待提高。
新医改意见对医疗保障管理服务水平提出了新要求，鼓励积极探索医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。而社保经办机构的知识结构和管理水平目前显然是不够的。以后要做到按照人头付费、单病种付费、总额预付，涉及到比较高技术性的操作，尤其是单病种付费，必须按照每个病种核算费用总额，这需要社保机构、物价部门和医疗管理部门共同合作来完成。美国的医保部门基本上是按照病种付费来支付病人住院费用的，目前已覆盖900多个病种，而在我国按病种付费的城市中，仅覆盖了少数病种，远远不够。
意见中为了解决这个问题，提出以政府购买医疗保险管理服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保险管理服务。希望通过此种方式尽快加强医保经办机构的管理能力。这将有一个过程，不可能是一蹴而就的。
记者：我们注意到，无论是医保经办机构还是卫生医疗行政部门，要完成改革都需要多部门的合作运作，这种合作应该通过什么形式确保医改方案的有效实施？
余晖：在医改方案的研究制订过程中，我们曾建议组建医疗卫生大部制，即“国家健康委员会”，主要由几个部门组成：医药价格管理部门、医疗保险管理部门、药品质量监管部门、医疗机构的监管部门。这需要把发改委的药品价格和医疗服务价格的定价职能、人保部门的医保管理职能以及民政部的医疗救助职能都合并进来。我们还建议在目前的国资委下设置一个“医疗国资委”，管理国家医疗卫生资产，统筹管理公立医疗卫生资源。这一职能作为过渡，可设在健康委员会之下。
新医改方案中没有采纳这个建议，在我个人看来有些遗憾。现在采取的做法是国务院成立了以李克强副总理为组长，16个部门参加的深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织和协调改革工作。希望在现有的这个框架下能大力高效地整合各涉医部门的行政资源，齐心合力地执行医改支持。我相信，随着未来《健康法》的起草，医疗大部制的思路应该还会被重新提起。
记者：在您强调“有管理的市场”中，政府是主要的管理者和监督者，除此之外，是否会引入第三方力量参与对医疗卫生行业的监督？
余晖：监管从本身意义上来讲应该是政府行政行为，第三方监管主要是各种协会组织。国外的协会组织力量是比较发达的，相应的行业组织依法承担了对医院准入，医师资格、护士资格等的审批，政府基本上不管这些事务。但在我国目前的情况下，尽管有医师协会、药协会、医药企业管理协会、医药商会等，但行业组织的发展还不是很完善，远没有完成行业自治的治理结构。客观上，政府也没有把这些权力赋予行业组织。这些协会组织如果没有足够的政府授权，在监督上肯定比较难以开展工作。在这次医改的过程中，行业协会还是发挥了不少作用，在药品生产、销售等商业环节提出了不少建议。相比之下，药协会和医师协会的声音稍微弱一些。在未来的发展中，即使政府不把相应的权力转让给这些行业部门，政府和行业协会之间也会是相互合作的关系。很多技术性的工作可以交给行业部门，比如单病种付费的研究和制定。