作者： 顾昕 中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员
2007-03-16
人们对新医改翘首以待。虽然政府部门表示新医改的具体实施方案还正在研议之中，但是有两点已经明确：一是人人享有基本卫生保健，二是为广大民众建立以大病统筹为核心的医疗保险。
这两点的方向是正确的，即走向全民医保。许多参与新医疗改革争论的专家达成了一个可贵的共识，即新医改的突破口在于医疗保障体制的健全，也就是实现人人享有医疗保障，简称“全民医保”。这政府提出的两点，乃是这一大方向的两个分目标。
第二分目标不难理解。事实上，政府已经有了具体的实施方案，这在温家宝总理的政府工作报告中已经有所披露，这就是：（1）启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点；（2）积极推行新型农村合作医疗制度。前一项力图把原来的“城市职工基本医疗保险”中的“职工”变成“居民”，从而在城市实现“全民医保”。实际上，吉林、广东、浙江等地已经开展了有关的试点，效果正在浮现。后一项试图巩固并拓展新型农村合作医疗的覆盖面；目前，新农合覆盖了大约50%的农民，主管部门卫生部计划在十一五期间使其覆盖面达到80%。
而第一个分目标，也就是人人享有基本卫生保健，是新医改中比较新的部分，值得深入探究。当然，这一目标并非在“两会”上第一次提出。事实上，胡锦涛总书记以及多位国家领导人在过去半年内多次强调了这一目标。
公费基本卫生保健体系不可行.
“基本卫生保健”这个词来源于医疗卫生政策文献，以前大多被翻译为“初级卫生保健”。在国外，医疗服务一般被分为初级、二级和三级。初级医疗服务主要是门诊服务；如果再加上一些预防性服务（例如免疫等）、健康促进、妇幼保健，就是我国目前流行的“基本卫生保健”。二级医疗服务属于专科服务和住院，可以理解为我们俗称的“大病治疗”。三级医疗服务主要是针对某些特殊和长期疾病治疗和康复的专门服务。初级卫生保健的发达，可以促使民众的健康状况得到改善，从而减少大病医疗的花费。因此，世界卫生组织在世界各国，尤其是发展中国家，不遗余力地推广“初级卫生保健”。1977年，世界卫生组织提出了2000年“人人享有初级卫生保健”的目标。
本来，我国政府早就承诺实现这一目标；当时，政府施政的重点在于农村，而在城市问题不大。但是过了2000年，这一目标不仅在农村没有实现，而且城市中也有大约五分之一的民众因为经济困难而有病不去看门诊。换言之，初级卫生保健中的核心门诊服务，对于很多城乡民众来说已经变得不可及了。这就是政府重提“人人享有基本卫生保健”目标的背景。
目标没有错，问题在于如何实现这一目标。卫生部的官员评价1997年以来的“医改”是“目标正确”、“操作不当”。这次“新医改”千万不要重蹈覆辙。
有一个方案最受到各方的重视，也受到卫生部的青睐。我们可以姑且称之为“公费基本卫生保健模式”。具体而言，这一方案的特色是采纳一种双层的医疗保障架构，即（1）基本卫生保健全民免费；（2）大病医疗全民强制性保险。当然，还有一层是补充性的，即特殊疾病商业保险，主要针对少数发病率较低、但医治费用较高、或者医治时间漫长的疾病。
对于老百姓而言，说白了，小病可以享受公费医疗，大病求助于公立医疗保险，更大的病救助于商业医疗保险。依照这种方案，民众在社区卫生服务机构看门诊大体上免费，但是免费医疗和用药要看病种和药品的清单。
公费医疗体制表面上公平，但实际并非如此。如果只是列出一些病种可以享受公费医疗，被排除的东西较多，那么人们会问，大家都是纳税人，凭什么得某些病可以获得大体免费的治疗，而得另一些病却必须自掏腰包。把公费医疗限定在社区医疗服务机构也有问题。众所周知，这些服务机构水平参差不齐，有些地区这样的机构甚至连普通的小病都治不好。不要说不同地区的纳税人无法享受大体平等的免费基本卫生保健，恐怕连一个城市是否能做到人人享受大体平等的基本卫生保健都很难讲。
更有甚者，公费基本卫生保健有可能是财政无底洞。
第一， 老百姓看小病大体免费了，医疗费用自然由政府埋单，据说至少每年2690亿。
第二， 为了分配这笔补偿款，恐怕必须设立一个专门的管理机构，例如基本卫生保健管理局（或中心），而且必须上下对口、层层设立。人事部门要拨编制，财政部门要拨钱。到底需要多少，据说现在尚未测算出来。
第三， 目前城乡社区医疗卫生服务机构网点少、设备差、人员不足不精，民众自然对它们信任度较弱。因此，由财政出钱，加强这类机构的能力建设，其中包括人员的培训，势在必行。这笔能力建设费究竟多少，有关方案的提出者尚未给出一个明确的测算。
第四， 更有甚者，一旦社区医护人员的业务水平提高了，他们会不会跳槽到较大的医院或者其他事业单位去呢？至少在很多农村地区，乡镇卫生院的卫生技术人员都会想方设法跳到县城中吃“皇粮”的单位。这样一来，城乡社区医疗卫生服务机构岂不是成为其他机构的人力资源培训站？财政部难道要接茬儿砸钱？
总之，搞一套独立的公费基本卫生保健体系没有必要，也后患无穷。印度就搞了类似的体系，现在成为摆设。大多数民众还是缺医少药。中国新医改要谨防“印度病”。
社会医疗保险可以确保人人享有基本医疗保障
其实，要想实现人人享有基本卫生保健，并不费劲。简单说，我们只要渐进地改革现有的城乡医疗保险，也就是城市职工基本医疗保险和农村新型合作医疗，推进这两项公立医疗保险制度实现城乡居民全覆盖，问题就可以得到解决。
现有的“城市职工基本医疗保险”限制在“职工”，像儿童、尚未工作的青年人、没有单位的市民（尤其是老人）、个体户以及农民工，原本大多不能享受这一医疗保障。截至2006年底，总参保人数还不到1.6亿，而我国城市居民却达5亿多人。因此，劳动和社会保障部已经把“职工”变成“居民”两字，并不是文字游戏，这意味着在不久的将来，城市可实现“全民医保”。现在，广东、吉林、浙江等地正在推行这一改革。
新型农村合作医疗制度是一种公立医疗保险，农民自愿参加，于2003年启动，目前已经大约有50%的农民参加。新农合未能实现全覆盖，主因在于保障力度较低，管理手续繁多。参合者看病治病时必须自费支付全额医疗费，然后再报销，最多也仅报销四成。在自愿参保的前提下，新农合如何增强对农民的吸引力是关键。为此，各级政府必须增加对农民的补助。2007年，中央财政将安排补助资金101亿元，比去年增加了58亿元，无疑将积极推行新型农村合作医疗制度扩大覆盖面。
实际上，无论是城市居民医疗保险还是农村新型合作医疗，都可以覆盖门诊服务。实际上，覆盖门诊服务对于这两个公立医疗保险的健全，只有好处没有坏处。尤其是新农合，如果不覆盖门诊，很多农民不愿意参合，因为得大病的概率毕竟小（大约5%），他们担心参合费白交了。
随着两个医疗保险制度逐渐完善，人人享有基本卫生保健的目标同样可以实现。
这一思路的一大好处是过渡平稳。我们没有必要另起炉灶。渐进式改革在其他方面取得了成功，在医疗领域也不例外。
更为重要的是，社会医疗保险之路财政压力低、可持续性强。
社会医疗保险为主的模式可以大大减轻政府财政的负担。很显然，这一模式的特征是政府、民众以及民众的工作单位共同分摊医疗筹资的责任，而政府财政的重点是保障弱势群体的参保，为他们参保提供部分甚至全额补贴。当然，政府为了吸引农村居民参保，适当增加一些新型合作医疗的参保补贴，也是十分必要的。
这样一来，政府财政的压力大大减轻。至于政府必须为那些民众提供补贴，有关部门尚在进行研究和测算。依照这一思路，政府财政究竟必须花多少钱才能实现全民医保，主要取决于如何确定哪些弱势群体需要政府补助。但是，无论如何，大体上在1000-2000亿元之间的财政支出，就足以达致目标。这是我国政府财政完全可以承受的。
社会医疗保险的思路也可以推进城乡社区医疗卫生服务体系的建设。简单地说，城市居民保险和农村新型合作医疗，都可以：（1）把社区医疗卫生服务机构纳入定点；（2）建立社区首诊制或者社区低自付率制度，以吸引民众“小病到社区”；（3）通过专业化的付费机制（主要是按人头付费）来购买门诊服务。这样一来，城乡社区医疗卫生服务体系可以通过竞争城乡医保机构的服务合约获得发展的空间。唯有强化竞争，才能促进发展，这一点对于医疗卫生事业绝不例外。
社会医疗保险思路的主要缺点就是慢，没办法立竿见影。无论政府采取什么措施，让所有中国人都参保，实现全民医保，恐怕不是五年内就可以实现的，但是十年内实现目标是完全可以预期的。
（顾昕 中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员）
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