编者按：本文作者系著名拉美社会保障问题专家。在过去的25年里，拉美最大的社会政策转型发生在养老金和医疗改革领域，也是社会改革最深入的发展中地区。拉美国家养老和医疗改革的成功或失败影响着中东欧国家进行相似的变革。观察拉美国家在社会领域的先行试验对于正在进行中的中国的社会改革也是一个有益的比较和借鉴。 原文发表于《拉丁美洲研究评论》2007年6月第2期，作者卡梅洛.梅萨-拉戈（Carmelo Mesa-Lago），系美国匹兹堡大学教授，拉美社会保障问题专家。
评论的书籍：
l 《需求强烈，激励不足：拉丁美洲的社会部门改革、民主化和全球化》， Robert R. Kaufman 和Joan M. Nelson编，（华盛顿特区和巴尔的摩：伍德罗·威尔逊出版社和约翰·霍普金斯大学出版社，2004年，第542页）。
l 《世界和拉美背景下的智利养老金制度：评估和挑战》，国际劳工组织编，（圣地亚哥，国际研讨会论文，2004年，第174页）。
l 《玻利维亚的医疗部门改革：分权案例研究》，世界银行编，（华盛顿特区，世界银行国家研究，2004年，第94页）。
l 《中美洲的医疗制度创新：教训和新方法的影响》，Gerard M. La Forgia编，（华盛顿特区：世界银行工作论文，2005年第60号，第241页）。
l 《在拉丁美洲践行社会保障的承诺》，Indermit Gill, Truman Packard, and Juan Yermo著，（斯坦福：斯坦福大学出版社和世界银行，2005年，第341页）
l 《拉丁美洲政策改革如何学习外国模式》，Kurt Weyland编，（华盛顿特区和巴尔的摩：伍德罗·威尔逊出版社和约翰·霍普金斯大学出版社，2004年，第302页）
l 《社会保护和劳动力市场》，Fabio M. Bertranou编，（圣地亚哥，国际劳工局，2004年，第197页）
在过去的四分之一世纪里，拉丁美洲最大的社会政策转型是养老金和医疗改革。养老金的全部或部分私有化蔓延至拉美12个国家，进而影响中东欧国家发生了相似的变革，而在部分西欧国家和美国则成为改革争论的参照物。医疗改革虽然在拉美所有国家都已实施，但并没有在海外产生较大影响。本文评论的这7本书对养老金和医疗改革进行了分析，其中两本还研究了失业和教育问题。由于篇幅限制，本文不准备对后两个不太重要的改革进行探讨。这7本书中有5本是论文集。由于评论的书籍涉及60多位作者和13个国家，且探讨了改革的不同路径，因此本文不可能充分顾及每一本书，更不用说谈到其中的每一篇文章。
这7本书讨论的主题包括以下几个方面：外国模式的总体影响，特别是对阿根廷和巴西的养老金改革的影响，以及对哥伦比亚和墨西哥的医疗改革的影响（Weyland）；阿根廷、巴西、哥伦比亚、哥斯达黎加、墨西哥和秘鲁围绕医疗改革展开的政治博弈（Kaufman和Nelson）；劳动力市场劳动力市场劳动力市场与具有社会保障覆盖的就业之间的关系，重点关注阿根廷、巴西和乌拉圭三国（Bertranou）；三位世界银行的专家对过去10年拉美10国养老金结构性改革的成效的评估（Gill，Packard和Yermo）；拉丁美洲背景下的智利养老金改革（国际劳工组织）；中美洲5国引入私人部门的医疗创新及其效果（La Forgia），以及玻利维亚的医疗改革（世界银行）。
养老金改革
1994年的世界银行报告《防止老龄化危机：保护老人和促进增长的政策》最终成为养老金结构性改革——即对公共制度实施全部或部分私有化——的全球范式。这份报告发布之前的1981年智利改革和国际金融机构（包括世界银行、国际货币基金组织和美洲开发银行）在1993年~2006年间影响拉美其他9国（即阿根廷、玻利维亚、哥伦比亚、哥斯达黎加、多米尼加、萨尔瓦多、墨西哥、秘鲁和乌拉圭）实施了相似的结构性改革。厄瓜多尔和尼加拉瓜的结构性改革法直到2005年底一直没有实施，前者是因为宪法法院需要重新审理，后者则是因为财政费用不可持续。这轮结构性改革有三种基本模式：1）替代模式（玻利维亚、智利、多米尼加、萨尔瓦多、墨西哥和尼加拉瓜），即终止公共制度，以私有制度取而代之；2）平行模式（哥伦比亚和秘鲁），即继续维持公共制度，但有所改革，同时建立新的私有制度同公共制度进行竞争；3）混合模式（阿根廷、哥斯达黎加、厄瓜多尔和乌拉圭），即公共制度继续作为整个制度的第一支柱，而私有制度成为第二支柱，提供补充养老金。拉美其他8个国家（巴西、古巴、危地马拉、海地、洪都拉斯、巴拿马、巴拉圭和委内瑞拉）保留了公共制度。
私有制度的特点是缴费确定（一般来说在整个缴费期内是不变的），待遇不确定（养老金是不确定的，其多少依赖于与参保人和经济状况等相关因素），建立在个人账户基础上的完全积累制，并且由私人管理。相反，公共制度的特点是缴费不确定（长期来看，缴费额通常因人口老龄化和养老制度的成熟而增加），待遇确定（由法律予以明确），现收现付制（PAGO）融资（不过拉美4个保留公共制度的国家拥有资金储备并以集合型部分积累制方式运营）和公共管理（Mesa-Lago 2004，2006a）。私有制度和公共制度的还有一个主要区别，即“在资本化（私有）制度中，经济衰退的损失和经济发展的收益均有个人承担和享有；而在现收现付制度下，收益和成本都是社会化的，均受政府制定的再分配规则的影响”（Vinicius Pinheiro in Weyland，第115页）。
Weyland无可辩驳地声称，智利是养老金改革的样板，因为智利的改革是在对公共制度存在的问题——这些问题似乎不可能在当前的主流范式中予以解决——的批评不断上升的时刻实施的。智利的改革者转而采用一种勇敢的新模式（私有化），并将其植入新自由主义政策的框架，承诺既要解决公共制度存在的上述问题，又要获得更广泛的长远目标（将财政赤字转变为国民储蓄，借以推动资本市场、经济发展和就业），从而动员更多的支持者加入。他同时认为——但不太准确——智利的这种“高姿态”帮助其将养老金政策转变成一种地区模式，拉美国家的文化和社会经济的相似性使模仿智利模式的可能性增强了。不过奥古斯托·皮诺切特独裁统治下的智利是国际社会的政治弃儿。
Weyland补充到，智利模式“在实现民主回归之后，更加引人关注，养老金制度保留了下来。”（11）实际上，1997年玻利维亚成为第一个追随智利替代模式的国家，尽管两国存在巨大的社会和经济差异。Weyland正确地指出，智利全面私有化的巨大转型成本导致其他国家降低了这种大胆模式的改革力度而采取了平行或混合的制度（1993~2000年），从而在民主国家更容易获得资金和政治认同。然而，Weyland的逻辑无法解释其他民主国家，比如萨尔瓦多、墨西哥和多米尼加几乎照搬智利模式的现象。国际金融机构等“第三方”帮助推动了智利模式的传播。虽然国际金融机构可能会“推动符合其规范或意识形态取向的模式，但并不适合接收国的特定需要”，而且在一个国家有效的模式未必适用于另一个国家，甚至可能使事情变得更糟（23）。
智利模式被“过分吹嘘”了——在该模式开始向许多人支付待遇之前就成为效仿的榜样。因此智利模式是“一种预测或设想而不是一个事实”（Weyland，10，2730 ）。根据实施改革的拉美10国的数据、世界银行的报告和本文评述的其他4本书以及其他的相关著作，笔者对养老金结构性改革的预测和实际效果加以分析。
这份世界银行的报告证实了前一份报告的大部分主要假定和建议，不过对部分假定提出了质疑，找出并分析了改革十年后面临的根本问题（Gill，Packard和Yermo，后文简称GPY）。这些国家的改革是成功的吗？该报告给出的回答是，成功与否有赖于“新的改革架构是否被视作最终设计，如果是，那么改革很可能被评定为是“粗陋”的，因为许多人没有被覆盖其中……甚至对公平产生了反作用，而且某种程度上缺乏成本和风险管理的特征。但如果当前的结构被视作一种过渡，改革就应当被视作是成功的，因为改革的方向是正确的”。尽管发现了诸多问题，但报告仍然认为“回到 [以前]存在的不可持续的结构是错误的”，但同时“将当前的结构视作最终设计也可能是错误的”（GPY，13-14）。
改革有望通过提高参保激励来扩大劳动力的覆盖面。根据世界银行的报告，尽管大部分国家增加了这方面的刺激，但覆盖率在有限增加之后陷入了停滞状态：在两个国家（智利和墨西哥）陷入停滞时，只覆盖大约一半劳动力，而在大多数国家，覆盖面更低。覆盖率的停滞表明对新制度的怀疑，甚至可能表明许多工人对这种制度的抗拒（GPY）。我个人的估计是，覆盖率不是停滞而是降低了。与改革前一年和2004年相比，覆盖率在全部10个拉美国家都下降了，整体平均覆盖率从劳动力的38%下降到26%。世界银行认为，改革之后智利的覆盖率稳定增加了，但这种意见没有注意到，在军事独裁之前，智利的覆盖率较高，此后一直下滑，到1980年，即改革的前一年跌至谷底。比较私有和公共两种制度发现，覆盖率从1975年的62%下降到1991年的57%，2003年又升至61%，但仍然低于改革前的水平（Arenas de Mesa，OIT 2004）。 改革者预测，个人账户制以及加强缴费和养老金领取水平之间的关联性等刺激措施可能会促进按时缴费。然而，世界银行承认，尽管改革已运行了一段时间，但预期的激励提升效果并未得到严格的证实。数据显示，在1998~2004年间，所有国家参保人群中实际缴费者的比例都稳步下降了，几无例外。缴费的参保者平均数从58%下降到42%（Mesa-Lago 2006a）。
所有的社会保障制度，无论是公共还是私人性质，面临的一个主要问题是，过去25年里劳动力市场出现的深刻转型，这一问题在有关社会保护和劳动力市场的著作中进行了分析（Bertranou）。社会保障最初是为正规部门的领薪工人设计的——这些人有稳定的工作，社保资金来自于雇主和雇员的缴费。不过，自拉美1980年代危机以来，正规部门萎缩了，而非正规部门扩大了。没有被社会保障覆盖的非正规部门的工人包括自雇者、无报酬的家庭工人、家庭佣工和微型企业的雇员。此外，新自由主义和全球化推动了“劳动力弹性化”，即没有社会保护的工作大量扩散，比如未签订合同或者分包合同的工人，兼职工作以及临时工作。在1990~1999年间，社会保障的工人覆盖率全面下降，不过正规部门的工人的覆盖率仍然是非正规部门的4倍（Bertranou 2004）。社会保障并没有顺应这种剧烈的变化，而目前社会保障面临的最大挑战是防止正规部门保护的下降，将社会保障覆盖面扩大到日益增长的非正规部门[2]。非常有必要采取各种新的方法，通过正规化过程、法律强制参保、财政刺激和/或团结基金、提供注册和缴费便利等措施将自雇者和非正规部门的其他工人吸收进来。不过，强制性覆盖本身并不能解决问题：大多数自雇者没有稳定的工作、收入低，既要求他们替自己缴纳又要替并不存在的雇主缴纳，因此需要财政补贴。
在拉美，只有6个国家向穷人提供社会救助养老金。这些国家因为拥有最高的覆盖率，通常贫困率也最低而成为社会救助的先锋：这6国是阿根廷、巴西、智利、哥斯达黎加、古巴和乌拉圭。不过社会救助养老金并不是面向所有的穷人，而且通常受到限额和等候者名单的制约。此外，救助养老金的水平通常也不足以满足基本需要。领取养老金的额度有赖于现有的财政资源，符合救助养老金资格的年龄限制高于缴费养老金，而且确定穷人的方法也需要改善。尽管存在这些局限性，但社会救助养老金在这些国家已经大大降低了贫困，其花费只占GDP的0.2%到1%（Bertranou等，2002）。哥斯达黎加2001年改革法规定向所有年龄在65岁（含）以上的穷人提供社会救助养老金，但至今没有执行（Martmez和Mesa-Lago 2003）。其他14个国家没有社会救助养老金，因此其贫困率是最高的。1995年，玻利维亚抛开收入标准，给所有21岁（含）以上的工人每年一小部分钱，这使得后几代处于无贫困保护的状态（GPY）。哥伦比亚、多米尼加和厄瓜多尔的法律规定了提供社会救助养老金的条款，但在2005年并没有执行。世界银行建议，应该首先优先关注贫困预防（第一支柱），而不是过去十年中拉美一直实施的强制性储蓄（第二支柱）。在这一问题上，虽然专家的意识形态不一，但越来越形成一种共识。
由于劳动参与人口的覆盖率下降，对老龄人口的保护也逐渐下降。这种趋势未来将进一步恶化，除非扩大缴费养老金和救助养老金的覆盖面。根据1997~2002年进行的家庭调查，在三个国家，33%~66%的老年人受到缴费养老金的保护，而在其他6个国家，这一比例只有9%~20%。另外，在某些国家，领取养老金的老年人比例呈下降态势（GPY）。
结构改革者认为，私有制度可以提高效率，降低管理成本，因为它可以打破公共部门的垄断，引入竞争机制，使参保人能够根据手续费和回报率等信息自由地选择和更换管理者。不过竞争受到一些严重缺陷的影响：对更换管理者施加的繁琐规定和严格限制“导致客户受制于一家养老基金管理公司，使事实上业已形成的垄断制度化”，“拉美的证据清楚地表明，当前的养老基金行业绝不是良性竞争的好例子”（GPY，233，238）。竞争很大程度上依赖于参保市场的规模：规模越大，管理者越多，反之亦然。因此，2004年，墨西哥有3200万人参保，12家基金管理公司；智利有700万人参保，6家基金管理公司，而在玻利维亚和萨尔瓦多只有大约100万和200万人参保（在玻利维亚，政府根据参保人的居住地在两家基金管理公司之间进行分配，在2003年之前政府一直禁止在两家基金公司之间进行转换）。从长远来看，基金管理公司的数量呈下降趋势：阿根廷从25家下降到12家，智利从21家下降到6家。一些小国在保障充分数量的基金公司和保证竞争方面面临重大挑战。集中度不仅高，而且还在不断上升：2004年，阿根廷和智利的所有参保者都加入了3家最大的管理公司，另外4个国家的集中度从71%上升到86%。智利最大的3家管理公司的集中度在1983~2004年间从63%上升到80%。调查否决了此前的假定，即参保人拥有的准确信息和技能可以明智地选择出最好的管理公司。相反，调查表明，参保人严重缺乏这方面的知识。
与私有化可以降低管理成本的论断相反，从一家公共管理公司向多家私人管理公司的转变降低了规模经济效应，催生了大量宣传费用和销售人员的高昂佣金（进而导致参保者的高流动率），同时也产生了高利润率（Pinheiro in Weyland）。而且，证据表明，在大多数私有制度下，竞争并没有充分发挥作用。世界银行认为，拉美的私人养老金制度“在降低成本方面总体上是成功的”，但有三个严重警示：佣金“对大部分人口而言仍然是不可承受之重”，削减的营业费用中只有一小部分作为降低的佣金转移给参保者，而“应该担心的是从政府委托管理的雇员缴费中转移的资金”（GPY，8，233）。目前在阿根廷、智利和乌拉圭有强大的力量要求控制管理费用，世界银行将削减私有制度的管理费用当作重中之重。
在拉美，养老基金的资本积累率在1998~2002年间翻了一番，从占GDP的7.1%增加到13.5%（GPY）。不过，由于经济规模、参保数量、工资水平、回报率和私有制度执行时间的不同，各国的资本积累量和资本积累率差别很大。世界银行承认，资本积累的唯一途径并不是“严重依赖”委托管理的第二支柱（比如实行结构性改革的10个拉美国家均是如此）。“巴西等国非常明智开发了成熟的资本市场”，因而完全就可以选择改变现收现付的公共养老金制度的参量而不是转向强制性的积累制计划”（GPY，13，277）。
由于制度转型的财政费用高昂，许多国家的政府都设定了投资工具的上限，强制规定养老基金公司投资公共债券的最低限度，并且禁止或者限制投资外国证劵。因此，私营部门通过债券和证劵的融资仍然相对较少。养老基金公司是资本市场的主要投资者，并且越来越集中在少数人手里。拉美国家的政府的财政形势不稳。这已经——因为政府债务的高利率——而导致投资组合的高回报率，从而引起了三方面的忧虑：高回报率可以持续多久，违约风险，以及回报率下降[3]（GPY）。 2004年，在拉美10国中，有4个国家投资到政府债券的养老基金比例为62%~86%，另两个国家则为55%。股票投资平均只有8.4%，且只在4个国家比较明显；有几个国家禁止养老金选择投资外国工具；投资外国工具的平均份额为5.6%，仅有4个国家的这项投资比较明显（AIOS 2005；Mesa-Lago 2006a）。没有资本市场或资本市场刚刚起步的小国面临着投资组合多元化的严重障碍和过度依赖公共债券工具的巨大风险。
很难测量、预测和比较不同国家改革的财政成本，因为改革的内容和采取的方法是多种多样的。2001年世界银行预计的改革成本均高于阿根廷、玻利维亚和哥伦比亚各自国内的预计，也高于改革开始时的估算。尽管规划削减了改革带来的财政债务，但仍然无法保障财政的可持续性。实验证据表明，养老金改革可以导致严重的现金流问题，远远超过最初预计的转型成本（GPY）。考虑实施结构性改革的国家应在国际组织的帮助下实事求是和审慎地对财政成本进行规划；应该发布这些规划以接受舆论监督，同时还要确定如何支付转型期间的财政成本。
养老金结构性改革进一步加重了性别不平等，其中的原因是多方面的。首先，大多数私有制度提高了领取最低养老金所必需的缴费年限，因此女性更难以享受这份待遇。其次，养老金的领取额是根据整个工作期而不仅仅是退休前最后几年的缴费。这在拉美地区的大多数公共制度中都是如此，而女性的缴费密度低，从而不利于女性。第三，年金是按照性别划分的死亡统计表计算的，并且以个人账户中的积累总额除以平均预期寿命。因此，女性的养老金要比男性的低，因为男性的平均寿命相对较短（Bertranou 和Arenas de Mesa，2003）。世界银行的报告根据女性和男性内部回报率的差异评估了拉美8国的改革对性别的影响，得出了复杂的结果。报告承认，尽管拉美国家都实施了改革，但女性的回报率低于男性。报告同时认为，由于女性的平均寿命高于男性，而且死亡统计表按性别进行统计，因此，即使男性和女性同龄退休，女性领取的年金也低于男性（GPY）。提高性别公平的政策包括，使用男女通用的死亡统计表，规定参保的已婚男性退休时领取包括女性配偶在内的联合年金，为抚养子女的女性提供信用贷款。智利在改革之前就是这样做的。
私有制度一个自称的优势是，它们有“确定的缴费”，即按照工资百分比的缴费在未来不会改变，而公共制度则相反，它倾向于提高缴费来应对人口老龄化和制度的成熟。不过，人口因素也会影响私有制度：平均寿命的增加将最终迫使提高缴费或者削减养老金水平（因为个人账户中积累总额将不得不随着退休期的延续而延续），或者延长退休年龄，抑或综合使用以上措施（Nicholas Barr ， OIT 2004）。
普遍认为，参保人拥有个人账户和养老基金由私人管理可以阻止传统上对拉美地区的公共养老金制度的国家和政治干预。与此相反，世界银行认为，“多支柱模式防止政府滥用养老金制度的能力可能被改革者过分扩大了……养老金私有化带来的抗政策风险程度可能被高估了……阿根廷危机证明，政府无论如何组织安排退休保障制度……都可能成为政治家的牺牲品，[但]对积累制养老金计划的可行性造成的类似威胁也可能在拉美其他国家出现”（GPY，5，133）。
上述讨论只针对实施结构性改革的私有制度。8个保留公共制度的国家是什么情况呢？最近在三个公共制度中已经实施或批准实施的，是通过非结构性或参量式改革从经济上巩固公共制度（比如提高退休工资，压缩待遇，提高缴费额，或者综合利用这些措施）。1998~1999年间，巴西对私人部门工人的养老金计划进行了改革，提高了领取养老金的资格，并将名义账户制纳入财政计划[4]。2004年巴西还对公共雇员的养老金计划实施了改革，逐步消除特别待遇，从而提高了公平度，降低了财政成本（Helmut Schwarzer，OIT 2004；Vinicius Pinheiro in Weyland）。委内瑞拉通过了一项结构性改革但已被现政府废止了，这反过来在2002~2005年批准实施参量式改革，但某些改革仍没有付诸实施。2005年，哥斯达黎加在推迟8年之后对第一（公共）支柱进行了改革。在“正常”退休年龄65岁之前（实际上正常退休年龄女性为57岁，男性62岁）退休的人，其养老金根据退休年龄成比例减少，这样可以大大延长保险精算平衡的时间。在巴拿马，根据国际劳工组织一项研究进行的参量式改革曾在1998年得到雇员、雇主和前政府（的支持，但2000年这项改革却被政府叫停了。2005年上台的新政府向国会提交了一份议案，建议提高缴费率，调整待遇，不过公众的反对终止了这场必要的改革（ISSA 2005）。古巴的养老金制度面临几个严重的财政问题：该国的人口老龄化程度在拉美地区仅次于乌拉圭，退休年龄也是最低的（女性55岁，男性60岁），但领取养老金者的寿命是最长的，雇主的缴费不足以支撑养老待遇，雇员个人缴纳养老金的比例不足15%，而国家不得不填补日益增长的赤字（在1986~2003年间，赤字比例从占GDP的1.3%上升到2.3%）。实际领取到的养老金急剧下降。2005年，养老金略有增加，但这种制度不进行参量式改革就无法持续进行下去（Mesa-Lago in Witte 2003）。危地马拉、洪都拉斯和巴拉圭都曾考虑进行结构性和参量式改革但并没有采取行动。
医疗改革
至少从1960年代以来，拉美的卫生指数已经大大提高，不过这种进步在拉美地区是不均衡的，既不足以降低普遍的社会不平等，也不足以向穷人提供有效的卫生服务。1990年代初，拉美的医疗体制因为上一次的十年危机而陷入衰退和财政紧张。此外，拉美的医疗体制既高度集中，又在公共医疗、社会保险和私人医疗三个部门之间及各部门内部严重碎化。拉美的医疗体制很大程度上也对有组织劳工的需要做出反应，但面临一系列的问题：医疗资源的可获性差，有欠公平，服务质量不高，效率低下，不同人口群体、不同地区和不同医疗层次之间的资源分配不公。1990年代的一系列改革试图解决这些问题，并增进公平，提高效率和医疗质量，不过努力程度和所获成效呈现极大的差异。到2005年末，实际上全部20个国家都引入了某种类型的医疗改革，这与只有10个国家进行结构性养老金改革截然相反。不过，医疗改革的力度不及养老金改革，而且在改革的规模、深度、进展和特点方面都存在极其明显的差异。因此与养老金改革相比，更难以确定医疗改革的一般模式，因为前者有结构性改革和参量式改革的差别。由于在结构性改革下，公共制度被私人养老金所取代，因此，在实施结构性改革的10个国家中有8个国家，其参保者由私有制度提供养老保障的比例占87%~100%。但在医疗改革中，却很难确立这种差别，因为在私有化程度最高的国家中，私人部门仅仅覆盖13%~25%的人口。由于医疗改革的多元化，目前已发现10种不同的模式（与此相比，养老金改革只有3种模式），且各模式在覆盖面、整合/协调度、分权程度和医院自主能力、功能分工、竞争、选择自由度、私有化、效率、财政补贴从供方向需方的转移、资金来源和社会参与等方面均有不同（Mesa-Lago 2006b）。唯一一个具有全球影响力、大规模且全面实施的医疗改革发生在智利。巴西和哥伦比亚也推行了相似的改革，但还远远没有完成。在大多数国家，医疗改革一直零碎的、非系统的，针对某个特定问题或者医疗制度的某个方面，而且也没有完成，只有哥斯达黎加是个例外（Nelson in Kaufman和Nelson）。2003~2005年间，有8个国家批准了医疗改革或者正在讨论医疗制度的改革立法或修订。
《1993年世界银行发展报告：投资健康》对拉美地区的医疗改革产生了很大的影响，但仍然不及对养老金改革的影响，因为该报告并没有形成一个清晰、全面和一体化的模式，借以获得普遍的支持来挑战主流模式。因此，留给各国更多的空间自由设计自己的改革模式（Nelson in Weyland）。智利具有全球影响力的激进改革（开始于1981年，结束于2005年）引起了广泛的关注，但却鲜有效尤者（Kaufman和 Nelson ）。本文评论的书籍对此均没有涉及。（参见Bortzutzky 2003； Homedes 和Ugalde 2005；Urriola 2005）。本节重点关注巴西和哥伦比亚两个具有全球影响力的激进改革，以及 阿根廷、中美洲和玻利维亚等国零碎而温和的改革（有4本书对此做了分析）。墨西哥（有2本书做了探讨）和秘鲁推行了零碎的、不完整的和温和的改革（参见Kaufman 和Nelson的分类）。乌拉圭实际上依旧没有进行任何改革，所有书籍对此均未涉及。关注的焦点是改革的类型及其效果（积极和消极的），而不是外部影响和改革政治（Kaufman 和Nelson，以及Weyland探讨的焦点）。
哥伦比亚的改革开始于1993年，这可能是本地区最全面、也是最复杂的改革。哥伦比亚通过两种体制提供医疗保险：正规部门中有能力自己缴费的人群实施“缴费”制度（覆盖范围扩展至其受其赡养的亲属），而对于资源不足、此前没有被医疗保险覆盖的人群实施“补贴”制度——但没有实现2001年前覆盖所有人口的目标。Patrida Ramirez （Kaufman和Nelson) 和Juan Pablo Uribe （Weyland）对积极和消极的结果均进行了评估（下文的补充数据和评论来自Mesa-Lago 2006b）。全部人口的医疗保险覆盖率从1993年的21%上升到1997年的57%，但2000~2002年间又下降到53%，而且缴费覆盖率减少了，补贴性保护扩大了。Uribe估计22%的人口——最穷的人——没有任何保险，虽然从法律上来说，他们有权使用公立医院的资源。剩余的21~25%的人口并不完全涵盖参加单独保险计划的群体（军队、教师和石油工人），因此未参保人口的比例肯定更高。改革提高了公平，因为是补贴给需方而不是供方可以将目标瞄准补助穷人的基本组合方案，提高了穷人、收入最低的20%的人口、农村人口，以及自雇者的资源可获性。
然而，大约40%的人口（穷人和低收入者）仍然没有获得补贴，仍然处于改革前的制度中，而占全部人口30%的补贴体制的受益者并不是穷人。2001年实现两种体制同等待遇的基本方案并没有成功。利用缴费体制中的工资百分比、国家预算转移支付和石油税成立的团结基金将资源分配给补贴体制，不过补贴体制的收入来源逐步缩小，拖延和混乱也阻碍了资金转移。1993~1999年间，医疗支出从GDP的6.8%提高到9%（不过在2000~2001年间由于经济危机下降到5.5%）。这种支出分配方式比较好，因为分配给初级卫生保健的资源高于高复杂性的医院。不过，一大部分旨在扩大覆盖面的新资源流于官僚主义，工资增加和腐败。这种制度存在一系列的问题，比如资金流量复杂和透明度差导致的管理成本较高，缺乏统一的信息体制，监管薄弱以及部分公私医疗提供者的投机主义等。Uribe认为，根据消费者满意度调查，服务质量较好，不过他并没有提供数据加以佐证。但是，在2002~2003年度调查中，满意度不足6，而值域在0~1。62%的医疗专家认为，医疗总体水平下降了。母婴死亡率继续下降，不过并不能由此证明这同社会保险覆盖面的扩大存在正相关系。接种的覆盖面剧烈下降，某些流行病再度出现。
1990年代巴西开始实施医疗改革，它将很大程度上以社会保险为基础的分散的公共部门整合成一个统一的、一体化的和免费的公共医疗体制（SUS）。SUS分为三级，即联邦（协调者和主要出资者），州（管理者和部分出资者）和市（基本服务和家庭医疗计划的管理者）。不过，仍然存在巨大的差异性。私人部门（国家对其进行控制和监管）在拉美地区是最大的，其规模仍在上升，覆盖将近25%的人口（智利是18%），不过却占有70%的医院床位，58%的私人医疗机构接受SUS的服务分包。覆盖面虽然非常广泛，不过并没有获取医疗服务方面的精确数据。穷人和低收入人口使用SUS （至少7%的穷人没有医疗服务），中高收入群体使用私人医疗机构提供的服务，不过对于昂贵的医院服务项目，部分中高收入人口仍到SUS就医 。1990~2003年，初级医疗保健的覆盖面从人口的73%扩大到几乎100%，而家庭医疗计划从0.7%飙升至33%。调查表明，病人的满意度在上升，但对初级医疗保健机构的满意度要高于医院。1990~2002年，全部医疗支出占GDP的比例从7.9%上升到8.5%，私人医疗支出持续扩大而公共医疗支出则陷入停滞状态，分配给初级医疗保健的资源显著增加。尽管在这方面取得了巨大的进步，但在2000年巴西仍在财政公平方面名列拉美最差，不过巴西的人均医疗支出名列拉美第五，健康状态指数名列第十（Mesa-Lago 2006b）。Marta Arretche （Kaufman和Nelson) 解释了这种悖论的部分原因。第一，SUS 的覆盖面随着收入和教育程度的提高而下降，而私人部门的情况正好相反。第二，全国平均医疗指数取得显著提高但各地方之间仍然非常不平衡：富裕的东南部的婴儿死亡率只有贫困的东北部的1/3。东北部最穷的城市的婴儿死亡率与非洲不相上下，而南里奥格兰德州（位于巴西东南部）最富的城市的婴儿死亡率则相当于哥斯达黎加，智利的人均寿命也表现出相同的趋向。第三，SUS的住院支出高度集中于东南部，超过了该地区人口的应享份额。最后，SUS将医院总支出的56%分配给私人和慈善机构（大部分慈善机构实际上是逐利的），这些私人机构和慈善机构医疗设备精良，且主要位于巴西东南部。
1990年代的阿根廷改革最初因为同旧制度彻底脱钩，而被誉为拉美地区成功改革的样板。Peter Lloyd-Sherlock （Kaufman和Nelson） 认为阿根廷的改革并没有完成。确切地说，阿根廷的改革是各个独立要素的集合，缺乏连贯性，从而使以前的碎片化和复杂性更加严重，而且改革没有实施有效的规划、协调和监管，从而降低了未来建立一个比较统一的制度的可能性。虽然Peter Lloyd-Sherlock 注意到改革带来的某些重大而积极的影响，但他同时指出，危机影响了阿根廷联邦和省两级政府，社会工程（OS，Obras Sociales，主要由工会负责管理的社会保险）和其他提供商欠了医院大量债务。改革并没有规范私人部门，但却允许对此前已取消的自愿用户费征税，而且改革也没有解决面向领养老金者的社会工程危机（PAMI）。2002年，一项医疗部门的紧急法令使改革的未来充满不确定性。
La Forgia 主编的著作关注的是少为人知的、零碎而重要的医疗改革（“创新”）。这些改革力图解决中美洲（不包括萨尔瓦多）的某一个具体问题。尽管在过去二十年里中美洲取得了进步，但大部分取得进步的国家（哥斯达黎加和巴拿马除外）在医疗保健方面仍然落后于其他拉美国家。几乎所有的中美洲国家都提供初级医疗保健，所有的国家都力图通过向私人提供商或者公私混合提供者授权，引入某种程度的竞争机制来增强刺激，不过却没有明显地抑制占据主导地位的公共部门。最后一章将5个创新计划与传统提供者——卫生部和社会保险部——的特点和效果进行比较，得出了如下结论：哥斯达黎加和洪都拉斯的创新计划的影响是积极的，巴拿马总体上是积极的，尼加拉瓜是积极的但存在诸多缺陷，危地马拉则兼有积极和消极作用。
1980年代末，哥斯达黎加社会保险局（CCSS）几乎实现了全民覆盖，并大大提高了健康水平——可能是整个拉美地区最高的。1990年代初，哥斯达黎加政府引入了一项改革。改革之亟需主要是由于，CCSS的基础设施不足，费用高且不断增加，雇佣临时员工的重重限制，医疗质量和客户满意度下降，对医疗服务的需求增加。由于认为社会保险局的设施不能切实满足需求，CCSS开始将服务（主要是在初级医疗层次上）外包给私人提供者。不过，CCSS 医疗计划的保险精算储备可能过大，其中的部分储备可以投向急需的基础设施和设备，以克服内部能力的不足，而不是将服务委托给私人部门（Martinez和Mesa-Lago，2003）。在过去15年里，哥斯达黎加的渐进主义改革同其他国家的私有化改革截然不同：CCSS 提供医疗服务保障，并承担筹资、管理和监督职能；卫生部的初级医疗服务被整合进CCSS 并转给地方分权机构EBAIS（Equipos Básicos de Atención Integral en Salu，基层医疗服务队）。这些分权机构全部在市级运行管理。CCSS主要与医疗合作社签订协议来获取这类初级医疗服务供应，其它签约机构还包括国立大学和私人诊所[5]。
与预料的费用下降相反，1991~1998年进行的4次评估表明，医疗合作社的费用高于CCSS的诊所。本书对这些评估结论提出了质疑，并比较了两种类型的服务提供者（从医疗合作社和CCSS诊所中每种类型挑选三家，在人口区域和复杂程度等方面相同）在1990~1999年间的业绩指数和演变过程。结果表明，医疗合作社出诊普通科的人均次数多，专家出诊次数少，而急诊和初级护理出诊次数相同。结果还表明，医疗合作社进行的诊断测试较少，人均费用比CCSS诊所低30%。在医疗合作社的病人中进行的调查表明，62%的病人对医疗合作社提供的服务感到满意，而68%的受访者表示等待时间比在CCSS诊所要短（Qames Cercone et al in La Forgia）。
巴拿马的医疗体制整合程度高，几乎实现了全民覆盖，主要是由社会保险局（CSS），其次是由卫生部负责，私人部门的规模极小。CSS提供整体待遇，卫生部仅在两个地区提供基本服务。1998年，巴拿马实施医疗改革，在首都创建了一个自治机构——全国卫生协调局（CONSALUD） 。该机构从卫生部和社会保险局接收年度预算拨款，而后由圣·米格尔·阿尔坎赫尔综合医院（HISMA）向首都地区的病人提供整体服务。HISMA则将所有服务——医疗、行政，饮食和清理等——每三年一次向所有私人医疗服务提供商公开招标。CONSALUD 根据研究确定的每种服务的成本向HISMA预付费，设定提供服务的上限来控制费用，并对HISMA的账单进行审计。2000年，一项利用23项指标对HISMA和具有同样特征的两家医院进行的绩效比较研究表明，HISMA在服务质量和消费者满意度方面得分最高，但在人口覆盖率和床位利用率方面得分最低。此外，HISMA的医生和护士在急诊中的工作效率最高，但在流动医疗咨询方面的得分最低。另外在10项成本指标中，HISMA在其中5项指标表现较好，但在另外5项指标方面却比一个或两个医院都差。该研究还发现了这种模式存在的两个问题：１）买方垄断（CONSALUD是唯一的服务购买者）和卖方垄断（HISMA是唯一的医疗服务提供者，虽然也有竞争性的企业提供医疗服务）“可能给这种模式的潜在的效率提高带来负面影响”；２）HISMA对出院、日间手术和紧急会诊制定统一的价格，这“可以鼓励病人在选择每项服务时保持最佳理性”。这种模式目前已经不再扩展至其他医院（Ricardo Bitrán et al in La Forgia: 122-123）。
玻利维亚的医疗改革开始于1994年，比中美洲的改革更具全球影响力，但稍逊于巴西和哥伦比亚。世界银行（2004）记录了玻利维亚在常年积累的几类医疗问题方面取得的某些进步。根据世界银行的数据，玻利维亚的医疗覆盖率在2000年骤增至95%~100%，原因是母婴普遍保险计划（SUMI，一项基本卫生服务）的覆盖率从30%骤升至65%~70%。不过，玻利维亚仍然有79%的人口缺少任何类型的社会保险，在土著人口聚集的农村地区社会保险仅覆盖4%的人口。自雇者自愿参加社会保险，除了缴纳雇主应缴份额外，还要缴纳雇员所缴部分，这是自雇者覆盖面扩大的一个严重阻碍。2001年，社会保险仅覆盖最穷的五等分人口中的5.8%，却覆盖最富有的五等分人口的31%。
1994年的《行政分权法》将公共部门的职能分解为四级，即部、省、市和区，这种职能碎化引发很多问题。部应当监督同各省签订的执行协议，省则监督同各市签订的协议，不过并没有确定目标的明确标准，也没有清晰的绩效评估方法，更没有对协议的常规评估。尽管如此，世界银行的报告认为，最近几年玻利维亚在确定目标和择定优先事项，以及某些指标方面有所进步。尽管分权化改革推行了十年，但2000年，80%的公共支出仍由中央政府承担，只有20%由市政府承担。卫生部继续管理人力资源，效率仍然低下：时间浪费在非生产性活动中、无正当理由旷工，培训过度、罢工频繁，每年全国员工流动率达10%~30%，公共保健集中于上午，因为30%的医生每天只工作3个小时。
世界银行认为， 1996~2004年间SUMI扩大了覆盖面，提高了待遇和筹资能力，因而增进了公平。不过获得医疗服务仍然存在巨大的地理和文化障碍。SUMI并没有覆盖最贫困的人口、偏僻的农村和大多数土著人口。1990~1993年，医疗总支出占GDP的比例平均为4.5%，而在2000~2001年间则上升到5.2%。尽管如此，2001年玻利维亚的人均医疗支出仍然是拉美最低的，仅高于海地。用于支付工资的公共支出的比例从1990~1994年的51%增加到1999~2001年的81%。不过同期，用于投资的比例从15%下降到6%，用于医药的比例也下降了，这样就将负担转移给了家庭。而且，增加的筹资并没有显著缩小各市之间的不平等差距，医疗总支出在3个卫生部门之间的分配是不平等的：44%流向覆盖17~20%人口的社会保险[6]；33.7%流向覆盖10.5%人口的私人部门（多数由家庭支出），只有22%流向应当覆盖65%人口的公共部门（Mesa-Lago，2006b）。根据世界银行的数据，2001年玻利维亚的人均公共支出占社会保险支出的20%。
结论
私人养老金制度面临一系列的挑战：不重视贫困预防（第一支柱），过分强调强制资本化（第二支柱）；劳动力市场转型导致劳动参与人口和老龄人口这两类群体的覆盖面下降（自1980年代以来，这一趋势非常明显但为改革者所忽略）；各种激励措施未能鼓励参保人按时缴费和付款，导致违约增加；在大多数国家，竞争机制失灵，导致高昂而持续的管理费用；信息不充分，不了解制度的核心内容，而且参保人缺乏挑选最好的基金管理者的卓越技能；性别不平等加剧，这一问题完全被改革者所忽视；私有制度不受政治干预的美梦被阿根廷危机所打破。
具有迷惑性的智利养老金改革的早期成功及其广泛传播，以及国际货币基金组织提供的经济和技术支持，推动几个国家模仿一种激进的全面私有化改革，结果导致某种不满意的结果。可以帮助改革者避免出现这类问题的一种可能途径是，信息披露要充分，要谨慎行事，采取渐进之道，考虑每个国家的需要和特点，比如一国的社会经济发展水平，同时还要更精确地推测改革的财政效果。如果了解某些公共制度在关键指标上优于私有制度，那么部分国家就可能实施适当的参量式改革和名义账户制（意大利、瑞典、波兰和巴西实行的就是这种模式）。由于玻利维亚、多米尼加、萨尔瓦多、尼加拉瓜和秘鲁等国的非正规部门的规模大于阿根廷、智利、哥斯达黎加和乌拉圭等国，因此前组国家的覆盖率最低，扩大覆盖面的障碍也最大。国内资本市场远小于智利的国家——玻利维亚、多米尼加、萨尔瓦多、尼加拉瓜、哥斯达黎加和乌拉圭——等国的养老基金组合不可能多样化。在其中的某些国家，由于政府禁止投资外国证券而使问题进一步恶化。有些国家的改革明确表明寻求越来越多的国民储蓄工具，尽管并没有充分的证据证明智利在改革24年之后产生了这种效果。在拉美，养老基金的资本积累率最高的是巴西，巴西虽然是公共制度，但有几个可以自愿参加的补充性养老金计划。在几个国家中，保险市场规模小成为竞争的障碍，而竞争是私有制度的基础（玻利维亚复制了智利模式，但却形成了事实上的垄断）。智利创造了大量的财政盈余来支撑沉重而漫长的转型成本，阿根廷和其他国家就不具有这种优势，结果迫使大部分公共基金投资公共债券。尼加拉瓜由于高昂的预期转型成本而不得不无限期推迟改革的实施，而其他国家（玻利维亚和秘鲁）在转型期间以牺牲参保人的待遇来降低转型成本。最初对转型成本的预测过于乐观，但事实上远远超过了预期，造成新的财政压力。
厄瓜多尔和尼加拉瓜一直没有实施改革，多米尼加则推迟实施第二和第三阶段的改革。阿根廷、玻利维亚和乌拉圭都正考虑推进改革，比如阿根廷计划重新回到公共制度。智利现政府（指巴切莱特政府——译者注）在2006年底完成了一项改革私有制度的议案。这些趋势某种程度上影响了世界银行发布新报告的决定（该报告遭到一些养老基金管理者的批评）。世界银行希望新报告能帮助各国政府应对上述归纳的诸多问题，同时便于推进新一代的改革。“对改革业已取得的成就造成最大危险的并非来自......正在审视和改变这种新方法的国家，而是将强制储蓄视为解决老龄问题唯一方案的国家”（GPY, 14）。
拉美的医疗改革比养老金改革更加多元化，但私有化程度却远不如后者。医疗改革很少有具有全球影响力的，而且很少有彻底的，大多数改革都是零零碎碎且最终中途夭折。通过对阿根廷、玻利维亚、巴西、哥伦比亚、哥斯达黎加和巴拿马六国的改革进行比较发现，他们的改革方式和改革成效存在巨大的差异。改革的一体化程度最高的国家是哥斯达黎加和巴拿马——前者全部由社会保险负责运作，后者在大多数情况下由社会保险负责运作。哥斯达黎加和巴拿马均存在小规模的私人部门（哥斯达黎加在初级保健层次上继续扩大私有化规模）。巴西也建立了一体化制度，但在联邦、州和市之间存在严重的分裂。 巴西私有化的程度不仅是最高的，其发展速度也是最快的。私有化的私人部门的最高的，也是发展最快的。哥伦比亚的制度是最复杂的，它包括缴费制和补贴制两种制度，分别面向参保人和穷人，两种制度相互协作但并没有统一。阿根廷和玻利维亚的制度碎裂化程度最为严重，协作程度也最差。在制度一体化程度最高的巴西、哥斯达黎加和巴拿马等国，实际上实现了人口全覆盖。哥伦比亚到2001年实现全部覆盖的目标至今没有实现，改革之初覆盖面有所增加但随后下降和停滞。哥伦比亚大约有一半的人口没有保险，部分穷人没有受到社会保护。阿根廷的覆盖面在改革之前几乎是全面覆盖，但现在似乎由于经济危机而下降了。玻利维亚是拉美地区覆盖面最低的国家之一，大部分土著和农村人口被排除在医疗保障制度之外。
哥斯达黎加在公平和团结方面走在拉美前列，因为社会保险平等地覆盖参保人和穷人，前者的资金源自缴费，后者通过国家财政转移支付。在初级保健层次上，所有的服务提供者提供同样的基本待遇组合。巴拿马的社会保险业提供平等的待遇组合，不过在公共制度仅面向两个地区。阿根廷在大多数的“社会工程”中提供同样的基本待遇 ，不过省级的和面向行政管理人员的社会工程除外。哥伦比亚提供两种组合：补贴体制下的组合只有缴费体制下的一半，而且没有实现2001年两种体制平等的目标。巴西的基本服务是普惠制的，不过各地区之间以及各州之间存在着严重的不平等。玻利维亚的基本服务惠及大约70%的人口，它基于平等的人均份额，与贫困发生率无关。62%的土著人口获取的医疗服务是最少的，服务质量是最差的，健康状况也是最差的。拉美国家除哥斯达黎加和巴拿马之外均设有团结基金或补偿基金，不过在哥斯达黎加是由社会保险行使基金职能。哥伦比亚的基金除来自缴费体制中的工资缴费之外，还接受政府的转移支付，目前正对其进行调整以适应补贴体制。巴西的统一制度的资金来自企业缴费、税收和转移支付，其补偿基金旨在帮助减少地区不平等。阿根廷的基金力图保障那些财力不足的社会工程中b基本服务的资金供应。玻利维亚的基金转移给没有充分资源的市，但这种转移并不是基于贫困率。就GDP的百分比和人均支出而言，改革对筹资的影响并不是决定性的：在哥伦比亚，先是增加随后下降，而经济危机对改革造成了威胁（在阿根廷，危机导致阿根廷陷入瘫痪）；巴西呈现稳定的增加，不过私人部门的增幅高于公共部门；哥斯达黎加特别是近几年呈现出下降趋势；玻利维亚在医疗支出占GDP的百分比和人均医疗支出方面分列拉美第18位和第19位，2001年玻利维亚的人均支出仅有阿根廷的10%（Mesa-Lago 2006b）。
除巴拿马之外，拉美所有国家都对其社会保障制度进行了分权化改革。分权力度最大的是巴西和哥斯达黎加（在初级保健层次上）；哥伦比亚的分权改革遇到了许多问题，玻利维亚则高度碎片化。竞争性最强的是哥伦比亚，不过竞争局限于小城镇和补贴制度，其次是巴西的私人部门。在阿根廷，在大多数“社会工程”中都存在竞争，不过某些社会工程是封闭的，根本不存在同私人部门的真正竞争。在哥斯达黎加，竞争仅限于分包阶段合作社之间的竞争，以及合作社和社会保险机构下属的诊所之间的竞争，而在巴拿马实际上根本不存在竞争。很少有关于效率方面的数据。来自玻利维亚的零散信息表明，玻利维亚的效率非常低；在哥斯达黎加和巴拿马，传统服务提供者和新服务提供者之间的比较则显示出混合的结果。改革对服务质量和消费者满意度的影响也不甚清晰。尽管哥伦比亚声称取得了进步，但最近的几项调查表明，服务质量和消费满意度，不是表现一般就是在下降。在巴西，消费者对初级保健机构的满意度高，但对医院的满意度低。在哥斯达黎加，合作社用户对初级保健服务的满意度要高于社会保险用户。在巴拿马，用户对综合性医院的服务质量和满意度高于其他医院。在目前这一阶段，还无法评估改革对健康状况的影响，留下了一个有待深入研究的关键领域。
【中国改革网首发】
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[1] 原文发表于《拉丁美洲研究评论》2007年6月第2期，作者卡梅洛?梅萨?拉戈（Carmelo Mesa-Lago），系美国匹兹堡大学教授，拉美社会保障问题专家。
[2] 2005年11月11日，智利劳动部长Yerko Ljubetic在首都圣地亚哥举行的一次研讨会上的演讲中说，“不是（像养老金制度的管理者所自称的那样）要改变现实世界以适应养老金制度，而是养老金制度必须顺应现实”。
[3]从实施私有化制度到2004年底，每年实际的平均毛回报率是：乌拉圭13%；阿根廷、玻利维亚、智利和萨尔瓦多为10%；哥斯达黎加、墨西哥和秘鲁为6.7~7.7%，多米尼加为-9%（AIOS 2005）。扣除管理费用之后，净回报率更低了。智利的平均回报率从1981~2003年间的10.4%下降到1995~2003年间的5.1% (Arenas de Mesa ，OIT 2004)。
[4] 这种养老金计划通常是没有公共基金的，缴费进入个人账户，不过并没有资本积累，国家负责支付养老金。养老金的水平通常根据预期寿命、人口老龄化，以及实际缴费者和领养老金者的比例下降程度来设定。
[5] Mary Clark （Kaufman和Nelson）对EBAIS成功的秘密、医院自治和分权进展缓慢的原因进行了分析。
[6] 13个社会保险计划中，大部分计划都包括中高收入群体（大学教授和军队）并接受交叉补贴，比如参加社会保险的妇女有45%是在公立医院分娩的。