来源：《中国战略观察》 2010年第5期
重大公共卫生事件分为自然灾害、突发公共卫生事件和传染病的暴发流行这三个方面，根据我国的法律和法规，《中华人民共和国防灾减灾法》、《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》是处理重大事件的相关法律与法规。
那么，针对重大公共卫生事件的应急处理，其特点是什么呢？首先应当对重大公共卫生事件发生之后的状况进行评估，明确有效的应急处理措施和方法，其次立即对重大公共卫生事件进行及时的应急危机处理，再次密切地关注事态的变化，对可能发生的预后进行严密的分析和判断。
特别是在重大公共卫生事件发生的初期，对事件的紧急度和对人生命危害程度的评估，会直接影响如何选择具体的应急措施与方法，及其实施的力度，因此，会对应急处理措施的有效性产生重大的影响。根据所遇到重大公共卫生事件的类型及其特点，分别从地震灾害、手足口病、新型流感这三方面，阐述针对重大公共卫生事件发生时的应急处理原则。
一、 地震灾害
地震灾害是一种突发性的自然灾害，针对地震预测这个人类目前尚未攻克的难题，特别是直下型的强烈地震，还没有成功预测的先例。因此，根据强烈地震灾害的突发性与危害性，遵循遇到强烈地震时应该首先救人的原则，从开展现状评估，把握事态变化，采取有效措施，实施应急处理，重视善后与防疫，这五个方面进行工作。
1、大地震对人生命的危害
地震是一种突发性的自然灾害，瞬间就可能造成大量人员的集中伤亡。地震造成的人员伤亡程度取决于地震的强度、距震中的距离、震区的人口密度、建筑物抗震性能的强弱、有无震前预报和是否采取防范措施等。
一般震级和烈度越高，破坏性越大，生命损失也越重，距震中愈近，烈度越高，伤亡也越惨重，人口密度越高，伤亡也越多。建筑物抗震性能弱，容易倒塌，压埋人员就多。没有震前预报，也没有防范措施，伤亡也就比较多。
大震发生后的第一位任务是救人，抢救时间越早，死亡越少，同时，抢救的效果关键是在于速度。据统计，震后半小时挖出的埋压伤员，救活率为99.3%，第一天为81.0%，第二天为36.7%，第三天为33.7%，第四天为19.0%，第五天为7.0%；另外，大震发生后收治伤员时，可按毁房的程度来预测死与伤的人数，实行卫生防疫措施；一般毁房在75%以上的，死与伤之比为1：1.8，毁房在25%-50%的，死与伤之比为1：6.2，毁房在25%以下的，死与伤之比为1：8.5。由于地震特有的致伤效应，地震伤在某些方面更加复杂、严重，加之不同环境和季节，地震的继发性破坏常对人类造成更多类型的损伤。
2、应急处理的措施与方法
地震后对伤员的救治一般分三级进行。第一级是现场抢救，填写伤单，就近集中后送；第二级是早期治疗，对伤员进行检伤分类、纠正包扎、固定、卫生整顿、清创、手术止血、抗休克、抗感染；有生命危险的进行紧急处理，填写简要病历或伤情卡，第三级是专科治疗。
防止疾病流行的主要措施是，(1)寻找水源，检验水质，进行饮用水消毒；(2)搞好饮食卫生，防止食物中毒；(3)大力杀灭蚊蝇；(4)做好尸体挖掘、搬运和掩埋的卫生防护。
主要的震伤有： (1)机械性致伤，是人体受倒塌建筑物、设备、家具等的直接砸、击、挤、压而致的力学损伤；(2)土埋窒息，是地震诱发的泥石流，大滑坡将人掩埋所致；(3)淹溺，是海啸、水库断裂等灌入或者堰塞湖跨塌所致；(4)烧伤，地震引起的电器、炉火、煤气或者其他易燃品发生事故，或者防震棚失火而酿成的火灾，发生大批或者散在的烧伤；(5)完全性饥饿，长时间断水绝食，濒于死亡；(6 )冻伤，冬季地震，人员野外避震，易于受冻；(7)震后引起的一系列传染病，如流脑、麻疹、感冒、痢疾及肠炎等。
震区第一阶段的任务是救人。重点保障医疗救援实施紧急救命手术，现地急救，抗休克，抗感染，心肺复苏和接转伤病员等。
震区第二阶段的任务是卫生防疫和转移安置灾区人民，防止次生灾害的发生。重点保障医疗救援对灾区进行消、杀、灭等卫生防疫工作，为灾区重建打基础。
震区第三阶段的任务是卫生防病、卫生防疫和恢复灾区正常生活与生产秩序，医疗救援工作是，走村入寨，防治常见多发病，坚持对指定区域进行消、杀、灭。为稳定灾区社会秩序，改善灾区人民生活条件和重建家园提供优质医疗服务。
震区第四阶段的主要工作是支援灾区人民重建家园，确保救援部队和人员身心健康。后勤保障的重点是，既要满足救援分队的需要，又要兼顾周围人民群众的生活需要。
3、汶川大地震的应急处理经验
2008年5月12日14时28分，阿坝州汶川县映秀镇发生8.0级强烈地震，受震地区沿龙门山断裂带分布包括汶川、茂县、理县、北川、青川、绵竹、平武和甘肃陇南等。阿坝州汶川、茂县、理县等地40%-90%的房屋倒塌，200多个通信基站倒塌，震区公路全部瘫痪，人员伤亡惨重。根据阿坝州抗震救灾指挥部2008年5月底的统计数据，在汶川大地震中，阿坝州有19000余人死亡，11000余人失踪，44000余人受伤。
在汶川地震发生之后，阿坝州人民医院立即启动了紧急医疗救援应急预案，由院长负责统筹指挥、协调医疗救援工作。首批抽调以外科为主，包括急诊科、五官科、口腔科、麻醉科、妇产科、内科、儿科等科室业务骨干19人组成医疗救援队。同时，紧急组织急救药品、清创包、骨科外固定材料等医用物资，由院领导带队迅速赶往震中汶川县城。救援队在途中遇山体垮塌，车辆不能前行时，根据当时条件，迅速组成每4人为一组的多个小分队，携带医用物资，步行奔赴汶川。5月15日医疗队克服了重重困难，到达震中的汶川县城，成为第一支进入该地的医疗救援队，同时根据抗震救灾指挥部的命令，医疗救援队被整合到汶川县医院参加救援，其后跟进队员建立一个医疗点，抽调部分人员下乡巡诊。
第一阶段即地震初期，主要是抢救伤员， 药品供应重点是麻醉、消炎止痛，外用消毒药、急救器材，第二阶段转为治疗常见病、多发病的药品器材供应；第三阶段卫生防疫成为重点，主要供应消毒、杀虫药和防暑、防冻药。抗震救灾卫生保障是多科性的综合技术保障。
需要完整的医学智能结构。学科要有外、内、妇、儿，传染，卫生防疫、药学、检验等。同时医疗人员必须具备广泛的临床基础，能进行正确迅速的诊断和熟练的早期治疗。抗震救灾卫生保障工作又是一个连续运转的系统工程，要前承后继，紧密衔接，不中断地进行，任务异常紧张繁重。
由于地震发生突然、范围广，对道路、通信、医疗资源等都可造成重大损害，导致医疗救援条件差，同时，巨大地震导致人员伤亡大，伤情复杂多变，抢救时间短，医疗救援复杂紧迫。因此，为了抢救更多生命和减少伤残，有效利用医疗资源，使之发挥最大效能，切实作好紧急医疗救援的协调管理和组织领导工作尤为重要。
实行指挥部的统一领导。震区力量和外援力量需要紧密配合，各种力量要服从统一指挥，听从调谴。巨大地震之后卫生保障的基本任务是最大程度的降低死亡率和残废率，恢复伤员的工作能力和生活能力，控制震区疾病的发生和流行，保护居民健康。我国唐山大震后造成的伤亡很惨重，但经过医务人员的努力，卫生防疫工作非常出色，没有发生疫病流行，打破了大震之后必有大疫的规律。为了更好地做好抗震救灾工作，震前必须制定出卫生保障工作预案。特别是在组建医疗救护和卫生防疫队伍，储备救急药品，医疗器材、担架，估算所需床位，检修好车辆和诊断及治疗设备。这样，震后就可以忙而不乱，紧张有序地开展工作。
汶川大地震发生后，大量人员受伤使救援人员数量明显不足的问题凸显，医疗救援人员工作紧张、时间长、耗费体力精力大，要有良好的身体和充沛的体力作保证。其次，救援人员要业务素质过硬，每名医疗救援人员都必须非常熟悉创伤急救处理，以便在第一时间快速、合理、有效处置，保证抢救生命和避免后续损伤。再次，参与抢救人员配备需要合理互补，地震可致人体从头到脚各个部位损伤，同时灾后人们过度悲伤、紧张、劳累，加之刮风下雨和饮食不当等容易使人患病。
因此，对于医疗救援来说，后勤保障是非常重要的。第一是药品和医疗物资方面的保障。地震导致了大量的伤员，很快就使震区医院的清创包、夹板等医用材料和药品告急。第二是生活物资的保障。在地震之后的初期阶段，救人是第一要务和重中之重，对医疗救援人员的后勤保障无人顾及，医疗救援队在准备物资时，必须要包括生活物资，比如帐篷、被褥、水、食品等，才能保证医务人员不致病倒、有充沛的精力参加救援。第三是对救援人员家庭照顾。有些救援人员的家庭在地震中同样受到重创，医院对这些家属进行了妥善安排和照顾，了解救援人员的后顾之忧。
另外，针对汶川大地震后的山地救援活动，情况复杂，难度极大，有许多不确定因素，需要灵活处置。遇到道路、通讯中断以及沿途村镇受伤等待救援的人数较多的情况，阿坝州人民医院带队领导及时、灵活地将大队伍分散成了多个4人小分队，徒步向汶川分散挺进。事实证明，此举发挥了很好的紧急医疗救援效率，由此拯救了更多的生命。
二、 手足口病
2008年3月上旬开始在安徽省阜阳市大规模流行的手足口病，由初期阶段阜阳地区的局部大流行扩大至安徽全省以及周围的其他各省，最后成为了在全国范围内流行的传染病，最终在安徽省导致了20例的死亡病例。能够引起手足口病的主要有2种病毒，一个是COX16，一个是肠道病毒EV71。一般来说，COX16引起的手足口病症状轻，而肠道病毒EV71引起的症状就要复杂多了，其中大约有20%的感染者会引起脑膜炎、心肌炎、肺部感染等症状。针对手足口病大多发生在学龄前儿童的特点，在流行季节时引起局部暴发流行，特别是肠道病毒EV71引起的手足口病死亡率较高，危害性较大，需要及时发现，明确诊断，妥善处理。
1、手足口病的病原体与流行特点
EV71是小RNA病毒科，肠道病毒属成员。病毒基因组为7408个核苷酸的单股正链RNA，基因组中仅有一个开放阅读框，编码含2194个氨基酸的多聚蛋白。根据病毒衣壳蛋白VP1核苷酸序列的差异，可将EV71分为A、B、C 3个基因型，其中B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型。关于病毒毒力的机制未明，有研究结果显示，EV71毒力决定簇在基因组中并非单一位点，病毒的毒力是多个位点共同作用决定的。另一方面，复杂的宿主因素，如宿主抵抗力水平的差异，以及宿主对肠道病毒的不同亚型的病毒存在免疫交叉保护反应等对病毒的毒力也有影响。
McMinn等，曾经对1999年在澳大利亚发生流行的EV71的VP1基因进行了序列分析，发现属于同一亚型(C2)的分离株中，只表现HFMD的分离株与具有神经毒性的分离株的主要区别在于第170位氨基酸的不同，前者为丙氨酸，而后者是缬氨酸。EV71的VP1 蛋白的第170位氨基酸是非常保守的，也许正是这个氨基酸的变化，改变了VP1蛋白的空间结构，导致病毒与受体结合能力下降，从而使其毒力发生根本的改变。
EV71分子流行病学主要研究内容是VP1基因、VP4 基因和5′非编码区( 5′-UTR)的变异，其中VP1基因最具研究价值，VP1蛋白是主要的病毒中和决定因子，直接决定病毒的抗原性，VP1基因具有与病毒血清型完全对应的遗传多样性。Brown等曾经对113株世界各地的EV71分离株VP1基因的核苷酸序列进行同源性分析，其结果显示同一型内毒株间序列的同源性大于92%，不同类型毒株之间的同源性为78% -83%。Shih等比较1998年中国台湾地区EV71流行期间死亡病例中分离18株毒株的结果，有17株为C2亚型，仅1株为B型。
自1997年至2001年，在马来西亚、新加坡、中国台湾和澳大利亚等地流行期间分离到2个新亚型，即B3和B4亚型，其中B3亚型为东南亚地区的流行株。B4亚型曾在新加坡( 1997-1998年)和中国台湾(1998年)小规模流行，但是2000年在马来西亚和新加坡大规模流行，成为了流行株。1999年澳大利亚的EV71流行株来源于亚洲，因为VP1核苷酸序列测定表明，其中B3亚型与1997年马来西亚流行的B3亚型的同源性高于99%，C2亚型与1998年中国台湾流行株的同源性大于98%。
2、曾经发生过的手足口病大流行
第一次发现肠道病毒71型(EV71)是1969年发生在美国加州的病例，是当地卫生部门从患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出来的。随后，全世界的很多国家和地区，如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡、中国香港、中国台湾、中国内地等，都先后报道了EV71的感染和流行情况。
从世界范围看，再次之前一共有过三次大流行，即1975年发生在保加利亚的大流行，共有705名患儿受到感染，其中149例发生了急性弛缓性瘫痪，44例死亡；1997马来西亚大流行，共有5999例发病，39例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎，31例患儿死亡，其平均年龄为1.5岁；1998年我国台湾地区的肠道病毒大流行，根据定点医师通报的手足口病与疱疹性咽峡炎病例出现的情况，1998年EV71病毒风暴呈现两个波状分布，第一次风暴从1998年3月延续到7月，第二次从9月持续到11月，这次流行一共发生129,106例手足口病和红斑疹，其中405例为严重的中枢神经系统感染，共78例死亡，其中68例死亡患儿接受了病毒检测，阳性结果共37例，其中34例确诊为EV71感染，死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和出血。
3、应急处理与预防措施
手足口病一般在流行季节发病，常见于学龄前的儿童，婴幼儿多见。诊断依据主要是，（1）以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状；（2）部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或者疱疹性咽峡炎；（3）重症病例可有神经系统、呼吸与循环衰竭等表现，实验室检查可以出现末梢血白细胞增高、血糖增高与脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。确诊依据一般在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性，分离出EV71病毒或者EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体出现4倍以上增高。
EV71感染患者的治疗主要以对症治疗为主，目前缺乏特异、高效的抗病毒药物。曾尝试用IFN-α治疗EV71引起的中枢神经系统感染，结果表明，早期应用可逆转病毒对神经系统的损伤。静脉注射丙种球蛋白(IVIG)能有效地抑制炎症的发生，对EV71引起的中枢神经系统感染有一定的疗效，1998年曾在中国台湾和2000年澳大利亚的EV71流行中得到广泛应用。近期国外报道一种新药Pleconaril，其口服吸收好、副作用小，对小RNA病毒科的病毒，特别是肠道病毒引起的脑膜炎、急性弛缓性麻痹等有较好的疗效，在美国已进入Ⅲ期临床，其作用机制可能是通过阻止病毒与宿主细胞受体的结合而抑制病毒复制。
EV71感染多发生于5岁以下婴幼儿，但其易感因素、传播途径、发病机制及流行趋势等均未明确。目前仍没有安全有效的疫苗来预防EV71的感染。有研究者曾用福尔马林灭活疫苗、VP1 DNA疫苗和VP1原核表达亚单位疫苗对实验母鼠进行免疫接种，实验结果表明，3种疫苗都有一定的免疫保护效果，其中，福尔马林灭活疫苗的免疫保护效果最好，除了产生大量的IgG外，还产生了辅助性T细胞参与的免疫反应，对新生小鼠的保护率为80%，但是应用于临床为时尚早。今后的重点在研发能有效控制EV71流行的疫苗，如基因工程亚单位疫苗、减毒活疫苗、灭活疫苗等。
三、 新型流感
2009年4月下旬，当墨西哥开始报道某种流感已经造成了几例患者死亡时，人们并不感到惊讶。然而，到了4月23日晚间，墨西哥政府宣布采取卫生防疫紧急措施，该措施包括学校停课，取消大型集会活动，关闭娱乐场所，重大体育赛事禁止观众入场等限制之后，人们才开始感到事态的严重性。25日晚，墨西哥总统费利佩·卡尔德隆发表了全国电视讲话，宣布墨西哥进入卫生紧急事态。
2009年4月14日，美国疾病预防与控制中心（CDC）收到了加利福尼亚州圣地亚哥的一个男孩患者的样本，确认是甲型H1N1流感病毒，4月19又收到了加利福尼亚州帝国郡的一个女孩患者的样本，经确认之后，同样是甲型H1N1流感病毒。然而，在墨西哥被确认为第一例甲型H1N1流感患者却是在4月下旬，从3月下旬开始出现流感症状到4月下旬确诊，将近化了一个月的时间。
那么，甲型H1N1新型流感有什么流行特点？如何有效地处理新型流感疫情和实施危机管理呢？这次新型流感是由于甲型流感病毒发生变异，引起的全球性流行。而且，甲型H1N1新型流感的重症患者主要出现在孕妇、儿童和有基础性疾病的人群当中。
1、新型流感的病原体与流行特点
去年首先发生在墨西哥的甲型H1N1新型流感病毒，是一种全新的病毒毒株，从其发生与流行的情况来看，可以称之为"北美流感病毒"，该病毒也是导致这次新型流感大流行的"元凶"。经过世界卫生组织的有关合作机构对病毒进行基因序列分析，新病毒兼具禽流感、人流感病毒的一些基因，以及美洲猪流感病毒、亚洲猪流感病毒的一些基因片段。可以说，这是一个具有全新生物学特性的"四合体"病毒。
所谓H和N，指的是病毒表面的两大类蛋白质。H是血细胞凝集素（Hemagglutinin)，其作用就有如病毒的钥匙，用来打开与入侵人类，或者牲畜的细胞，N是神经氨酸酶（Neuraminidase），能水解红细胞表面受体特异性糖蛋白，促使病毒在宿主体内自由传播。根据H和N的序列和结构，A型（甲型）病毒可由16种不同的H亚型和9种不同的N亚型排列组成（如H1N1，H3N2，H5N1等）。
由于猪的呼吸道上皮细胞同时具有人流感病毒和禽流感病毒的受体，既是禽、猪、人流感病毒共同的易感宿主，也是流感病毒通过基因重组产生新流行毒株的"混合器"，以及与以前的流感病毒长期存在的"贮存器"。由此，猪在流感病毒种间传播链中处于中间宿主的地位。另外，猪流感病毒的H受体（血细胞凝集素）结合位点具有与禽、人两种流感病毒受体相结合的特性，也决定了猪流感病毒不仅可以感染猪，而且具有感染禽类与人类的能力。
同时，如果两种不同亚型流感病毒感染猪体内同一个细胞的话，在病毒复制时候，病毒的8个基因片断可能发生一些交换，理论上就可以产生一个新病毒，有的新病毒不具有致病性，而有的新病毒致病性就比较强，一旦这种致病性强的新病毒再传染给人，就很可能导致人的发病与死亡。因此，流感病毒历经多年的流行与重组，现在分析猪、人流感病毒8个基因片断时就会发现，大部分流感病毒都是基因重组的病毒，这次的甲型H1N1新型流感也是多元重组的病毒。由于，在猪体内发生这些病毒基因片断重组的可能性是最大的，而在人和禽体内发生这种重组的可能性比较小，这也是一开始专家们怀疑猪是其传染源的重要原因。
2、甲型H1N1新型流感的应急处理
很早以前，我国就开始了流感诊断试剂的研制，制备了两套诊断试剂。一套是用美国疾控中心的技术方法，另外一套是我们自己建立起来的技术方法。诊断方法主要是核酸检测与病毒基因检测。在PCR阳性的基础上，实验室又对病毒基因进行了核酸序列分析，以确定感染病毒的类型。通过核酸序列分析后，发现测定的那些核酸序列和美国现在流行的病毒完全一样。这样最终明确这例病人感染的是今年在美国、墨西哥流行的甲型H1N1新型病毒，从而确诊了我国内地的第一例甲型H1N1新型流感病例。
对于传播速度非常快的急性传染病，与患者有近距离密切接触的是需要采取隔离措施的。那么，是否所有接触者都需要采取隔离措施呢？因为，密切接触者有几个不同的层次，和患者在两米以内的接触称为一级密切接触。对此无疑是需要采取隔离措施的。但是，对于一级密切接触之外，目前尚无任何症状的接触者是否需要采取隔离措施，特别是在出现二代病人之后，是否还要对所有接触者都采取隔离措施，有关专家的意见尚未统一，各国采取的对策也不尽相同。另外，因为这个病例是独立的输入型病例，目前，我国还没有发现有二代病人出现，因此，需要继续加强对所有患者的密切接触者进行追踪与排查。
3、针对其他新型流感的预防与控制措施
在过去的百年当中，给人类带来巨大灾难的流感病毒主要有3种，分别是导致"西班牙流感"的H1N1型（1918年）、"亚洲流感"的H2N2型（1957年）和"香港流感"的H3N2型（1968年）。猪流感与人流感，禽流感与猪流感密切相关，曾引起上述历史上流感3次大爆发的病原H1N1、H2N2和H3N2亚型流感病毒，均是由于当时存在于禽类的流感病毒和人的流感病毒，在猪体内重组或者突变而来。
以前，都认为禽流感到人的流感需要经过猪这样一个中间环节，但自从1997年香港出现禽流感病毒直接使人致死后，就认为"禽与人"之间的传播也是存在的。此外，在过去的几年间，H5N1高致病性禽流感无疑成为中国、亚洲和世界公共卫生界最受关注的话题之一。H5N1亚型禽流感病毒引发的疫情，已对人类健康造成重大威胁。中国自从在2004年9月发生H5N1高致病性禽流感的疫情以来，有关H5N1高致病性禽流感的情况一直备受关注。
新流感病毒感染者大多数会出现普通流感患者常见症状，如发烧、恶心、腹泻等，有的患者甚至没有症状。根据世界卫生组织的《评估流感暴发严重性》文件提到的，流感暴发给各国造成的影响可能不一样，在一些医疗卫生系统健全的国家，可能只会造成"中度"影响，而对那些医疗卫生系统不健全且缺少必要药品的国家，可能会造成"灾难性"的影响。
另外，随着越来越多的人感染上H1N1病毒，原来已经在部分国家的禽类中扎根的H5N1禽流感病毒会如何表现，现在也难以预测，我们有充分的理由担心，H1N1病毒会与人际间传播的其他病毒之间相互影响。此外，在这次世界卫生大会上，对大流感的准备工作、共享流感病毒、疫苗研发与生产、《国际卫生条例》的执行等与新型流感的防控密切相关的问题将成为主题。同时，世界卫生组织也正面临着在新型流感疫情的全球监控、评价和预警方面，如何更加有效地发挥其核心作用，这也是需要思考与智慧的重要课题。
甲型H1N1新型流感未来的流行趋势仍然不确定，第二波、第三波流感完全可能出现，病毒还有可能进一步变异，并且更加具有杀伤力，甚至由此发生季节性暴发流行。鉴于目前新型流感的流行仍然在演变，有关国际机构还应当密切关注疫情的变化，各国专家还要继续评估这种新型病毒的临床表现与传播特点，及其对人和社会可能产生的重大影响，各国政府和民众也需要做好应对不测的充分准备，这正是有效控制新型流感的关键所在。
在重大公共卫生事件的应急处理过程中，现状评估是进行决策的第一手资料，并且需要根据国家有关法律和法规，应急预案开展工作。针对发生地震灾害之后，首先救人的原则，集中力量抢救人的生命，开展有序的应急救灾工作。针对重大传染病的暴发流行，应当根据传染病暴发流行时的处理原则，采取控制传染源，阻断传播途径，提高易感人群免疫能力等有力的控制措施，遏制传染病的扩大与减少患者的发生。