【本章提要】本章首先回顾了中国医改30年历程，梳理了重大历史事件、重要文献和重大举措，反映出对卫生医疗领域认识不断深化和探索的过程，刻画了中国特色医改的历史轨迹；其次简明扼要总结了医政取得的各项成就，分“公共卫生、医疗服务、药品生产流通、医疗保障”四个方面分析了存在的体制性问题，再次从宏观制度构建的高度归纳出医改的基本经验，认为医改的实质是在市场经济条件下，如何按照卫生和医疗的特殊规律来构建相应的体制和政策体系；最后提出了未来改革的重点和主要思路。
长期以来，卫生医疗体制改革经常作为一个笼统的概念出现在人们的视野中，其实这里面包含着丰富而具体的内容。1998年开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，2000年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。在这期间，有关部门对中国医改的构成以及具体内容进行探讨，以期界定具有中国特色的医改范畴，2007年1月全国卫生工作会议提出四大基本制度，即基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。2007年10月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。“四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了崭新的框架。长期以来，由于对医疗领域的范畴没有明确界定，甚至公共卫生和医疗服务两类不同性质的领域也没有明确划分，相关部门职能和政策界限模糊，因此本章回顾论述时依照不同时期惯例，对不同领域不作严格区分，但在分析讨论时，尽量将问题置于“四大体系”分析框架中。
第一节 卫生医疗体制改革30年的进程
计划经济体制下，医疗卫生体系定位明确，我国医疗卫生创造了一系列辉煌，在医疗服务、预防保健等各个方面都取得了很大的成就。农村和城镇的医疗服务也在这时全面展开，医疗服务的可及性大大增强。由于社会经济发展和综合国力的影响以及“政事一体化”的管理，我国在医疗技术，服务水平和基础设施建设方面都不同程度地存在一定问题。这就要求我们不断探索新的发展途径。
一、医疗卫生体制改革
医疗卫生体制改革主要包括卫生和医疗两部分，但是由于历史上一直没有明确的区分，所以本章将二者作为一个整体来进行回顾，而医院改革则作为本部分的主要线索。按照我国经济体制改革的阶段性特点，结合医疗改革的实际进展情况，笔者将医疗卫生体制改革划分为五个阶段，并逐一分析每一阶段的社会经济背景，改革进程及阶段特点。
1．第一阶段：1978~1984年
（1）本阶段社会经济背景。在计划经济时期，由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等一系列正确方针路线，建立了完善的农村和城市医疗卫生服务网络，并取得了显著成就。据统计，中国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁，新生儿死亡率从新中国成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕妇死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”时期，卫生事业发展受到了严重的影响，国家在经济上濒于崩溃，财政基础薄弱，卫生费用紧缺；医疗卫生队伍青黄不接，领导水平、技术水平、工作效率都十分低下，从粉碎“四人帮”到1978年期间虽然做出过一些努力，但是也没有得到很好的恢复。很多医疗机构硬件设施落后，医生护士比例失调，护理人员不足，专家、学者、专业人员知识老化；许多地方疾病多发，卫生状况差。与此同时卫生系统长期只重数量不重质量的问题一直没有得到控制，导致我们不得不思考新的路径进行恢复性的改革的孕育。 1978年后，随着农村家庭联产承包责任制的实行，拉开了中国30年改革的序幕，一方面为医改提供了动力，另一方面经济体制改革深刻影响中国社会的发展，不断为卫生事业提出新的要求。
（2）改革进程。本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设；同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济管理等内容。
1978年党的十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，卫生部门也以此作为契机，根据党的建设路线开始加强对卫生事业的管理。1979年，当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上，建设全国三分之一重点县”。同年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。接着又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法，并展开了试点。 传统医院管理的弊端在这一阶段逐步显露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。 在此基础上，1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。
在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足，促使国有医院的改革更加顺利地进行。
（3）阶段特点。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。
2．第二阶段：1985~1992年
1985年可谓是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。
（1）本阶段社会经济背景。中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》，标志着城市经济体制改革全面展开。这一时期改革从农村到城市、从加强经济管理到经济体制、科技、教育、政治体制等各个领域全面展开 。 这为1985年中国医改全面展开奠定了基础。
（2）改革进程。标志医改启动的事件主要有两个：一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议，贯彻中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革工作；二是同年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号文），62号文提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”，由此拉开了医疗机构转型的序幕。
为了推动改革的顺利进行，1985年8月卫生部下发《关于开展卫生改革中需要划清的几条政策界限》，作为更好贯彻62号文的补充性规定。1989年国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》（国发[1989]10号文），文件提出五点：第一，积极推行各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业余服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿服务；第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性，从而拓宽卫生事业发展的道路。
1988年11月，国务院发布卫生部“三定”方案（即定职能、定机构、定编制）。这一方案确定了卫生部的基本职能，要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。1989年11月，卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等，这一办法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。
为了巩固已经取得的成果，1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。进一步明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。
从1990年开始，卫生改革不断迈上新的台阶，全国卫生厅局长会议在贯彻十三届五中全会精神的同时，总结了卫生改革的经验，提出进一步治理整顿，深化改革的要求。同年5月卫生部于成立《中国卫生发展与改革纲要（1991—2000）》起草小组，此纲要先后草拟了12稿，不断地征求意见，讨论修改，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。
1991年，全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针：“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，同时把医疗卫生工作重点放到农村。”这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。
（3）阶段特点。这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想在于“给政策不给钱”。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展，卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。但是总的来说虽然涉及体制问题，但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识不足，此时改革处在初级阶段。
3．第三阶段：1992~2000年
（1）本阶段社会经济背景。1992年春，邓小平同志南方讲话后，中国共产党召开了第十四次代表大会，确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起了新一轮的改革浪潮。1993年中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，进一步明确了社会主义市场经济体制和社会主义基本制度密不可分的关系，同时指出要建立适应市场经济要求，产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。在卫生医疗领域，继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。
（2）改革进程。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入不足，同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题”突出，群众反映强烈的后患。
针对医院注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论。争论集中爆发于1993年5月召开的全国医政工作会议上，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。从此以后，医改领域内的政府主导和市场主导的争论几乎就没有停止过，而且逐步成为一个焦点问题而被社会各界所讨论。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。此次会议为下一步卫生改革工作的开展打下了坚实的基础。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。
在医疗机构管理方面，1993年9月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识。1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》（国务院179号令），对医疗机构的规划布局和设置审批、登记、执业、监督管理以及相关法律责任进行了规定，将医疗机构执业管理工作纳入法制轨道。
（3）阶段特点。这个阶段仍是在改革探索中，伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。总体来看，缺乏整体性，系统性的改革，一些深层次的问题有待下一阶段解决。
4．第四阶段：2000~2005年
（1）社会经济背景。随着社会主义市场经济的不断发展，党的执政纲领和路线与日俱进。2002年中共十六大，提出了全面建设小康社会的奋斗目标，将社会更加和谐，人民生活更加殷实作为小康社会的重要指标。2003年中共十六届三中全会召开，提出科学发展观，即“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”，按照五个统筹（统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放）推进各项事业的改革和发展。
随着市场化的不断演进，政府卫生投入绝对额逐年增多，但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降，政府的投入不足，再加上卫生政策失当，在2000年之前就有一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的国有医院。此阶段存在的社会问题，尤其是看病问题突出。2003年SARS事件又是对卫生体系的一次严峻的考验，这一事件直接暴露出了公共卫生领域的问题，促使人们反思现行卫生政策，客观上影响和推动了卫生体制的改革。
（2）改革进程。作为贯彻中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》的总体文件，国务院办公厅于2000年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。之后陆续出台了13个配套政策，包括是：《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》、《关于卫生事业补助政策的意见》、《医院药品收支两条线管理暂行办法》、《关于医疗机构有关税收政策的通知》、《关于改革药品价格管理的意见》、《关于改革医疗服务价格管理的意见》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》、《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》、《关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》、《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》、《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》、《关于卫生监督体制改革的意见》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。
在上述配套文件出台后，国家和地方才有了一些改革举措。2000年3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，共有一百多家公立医院被拍卖，实现了政府资本的退出。2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见（试行）的通知》提出了托管制的构想；2002年年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台，这也是产权化改革的探索；有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。
本阶段城市社区卫生服务工作受到重视，2000年12月卫生部印发《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心设置指导标准》、《城市社区卫生服务设置指导标准》。2001年11月卫生部印发《城市社区卫生服务基本工作内容（试行）》，同年12月印发《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》。2006年年初，国务院又发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，之后又出台了一系列配套政策，连续密集出台的这些文件为社区卫生组织发展提供了政策支持。
（3）阶段特点。本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期，随着改革的不断深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是非典暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。三改并举也在这一阶段确立并开始大规模实施。医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也日益纯熟。
5．第五阶段：2005年至今
（1）社会经济背景。中共十六届三中全会提出科学发展观，即“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”，按照五个统筹（统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放）推进各项事业的改革和发展。“看病难，看病贵”的问题虽然早就存在，但是这一阶段在科学发展观和小康社会的背景下表现得尤为突出。
随着市场化和产权改革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。医疗体制改革迫切需要注入新的理念和活力。卫生部内部关于市场化的争论一直都存在，但是从2005年我们开始深入反思的同时，这种争论开始公开化。其中标志性事件是7月28日《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心负责的最新医改研究报告，通过对历年医改的总结反思，报告认为：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。这种结论主要建立在市场主导和政府主导争论基础之上，而正是因为这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。
（2）改革进程。2005年，产权改革依然如火如荼地进行着，2月国资管理公司开始托管民营医院改革新模式在上海产生，但是产权改革并不是本阶段的主要内容。
2005年1月，在全国卫生工作会议上吴仪做出批示：解决群众看病难，看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。 3月，国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题。随着这一问题的逐渐凸现，卫生部开始尝试制定《关于深化城市医疗体制改革试点指导意见》，其中关注较多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，虽然这两稿都没有对外公布，只是在内部征求意见，但是参与意见征求的专家普遍认为，后者明确规定了卫生事业的性质，即更加强调公立医疗机构的公益性质。
除了对公益性质的关注，本阶段还注重医疗机构服务质量的管理。2005年被确定为医院管理年，此活动对于促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用。11月卫生部发布了《医院管理评价指南》，细化了医院的评价指标。2006年，卫生部和国家中医药管理局决定要在全国继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。2007年4月卫生部等七部委下发《关于开展创建“平安医院”活动的意见》，《意见》为扎实推进医疗机构治安综合治理工作，切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题作出了贡献。
2005年9月，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，特别是农民，所以结论是医改并不成功。这一结论印证了国务院发展研究中心课题组的研究结果。
2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。 2007年年初，医改协调小组委托6家机构进行独立、平行研究，为决策提供参考，后来增加到9家机构。5月底，国家发改委等部门组织召开中国医药卫生体制改革国际研讨会对医改方案进行评审。此后，正式的医改方案一直都在酝酿之中，10月份开始征求专家意见，但是没有公布。中共十七大报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系四个重要组成部分，这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。
（3）阶段特点。本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让医改又上了新的台阶，尤其是2006年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备，医改的具体方案也在一次次协调和调研中得到了细化。虽然在整个过程中也充满了利益的协调问题，但是随着中共十七大报告的出台，我们也有信心期待医改方案的最终出台。
除了主流的改革之外，改革开放后在对医务人员的管理方面也进行了一些相应的改革。这方面的政策主要有：《护士管理办法》（1993）、《医师资格考试暂行办法》（1997）、《中华人民共和国执业医师法》（1998）、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》（1997）、《医师执业注册暂行办法》（1999）、《医疗事故处理条例》（2002）等。
二、医疗保障制度改革进程
中国的医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于各种原因，我国的医疗保障制度是城乡分离的，各自有不同的特点和发展过程。在城镇，先后经历了公费、劳保医疗制度，城镇医疗保险改革和试点阶段，全国范围内城镇职工基本医疗保险制度的确立，以及多层次医疗保障体系的探索等阶段；在农村，伴随着合作医疗制度的兴衰，努力开展新型农村合作医疗制度的建设工作，进而对农村医疗保障制度多样化进行探索与完善。
1．城镇基本医疗保障制度的改革历程
中共十一届三中全会确立了改革开放的主旋律，在计划经济向市场经济的转变过程中，中国医疗保障的制度背景开始经历重大变化，传统的医疗保障制度逐步失去了自身存在的基础。城镇基本医疗保障制度改革与财政体制改革、医疗体制改革、现代企业制度的建立和所有制结构的变化都有着密切的关系。随着改革开放各个相关领域改革的进行，医疗保障制度的改革也就是顺理成章的事情了。公费和劳保医疗制度主要出现在改革开放之前，这里不作过多说明。
（1）第一阶段（1978~1998年）：医疗保障改革试点。自20世纪80年代初开始，一些企业和地方就已经开始了自发地对传统职工医疗保障制度的改革探索，如医疗费用定额包干或仅对超支部分按一定比例报销，以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等，这些改革实践的持续发展也为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基础，呈现出一种由公费医疗制度向适度自费制度的过渡。
为了进一步解决医疗保障领域日益突出的问题，1984年4月28日，卫生部和财政部联合发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，提出要积极慎重地改革公费医疗制度，开始了政府对传统公费医疗制度改革探索的新阶段。
首先介入医疗制度改革实践的是地方政府，主要做法是通过社会统筹这种方式对费用进行控制，例如河北石家庄地区自1985年11月起，先后在六个县、市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点；1987年5月北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹”，这对巨额医疗费用的棘手问题提供了一种比较容易操作的解决思路。
1988年3月25日，经国务院批准，成立了由卫生部牵头，国家体改委、劳动部、卫生部、财政部、医药管理总局等八个部门参与的医疗制度改革方案研究并对医疗改革试点进行指导。同年7月，该小组推出《职工医疗保险制度设想（草案）》。1989年，卫生部、财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》，在公费医疗开支范围内对具体的13种自费项目进行了说明。同年3月，国务院批转了《国家体改委1989年经济体制改革要点》，指出，在丹东、四平、黄石、株洲进行医疗保险制度改革试点，同时在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点。
在相关政策的指引下，吉林省四平市率先进行了医疗保险试点，重庆市璧山县也参照试点方案进行了改革的一些尝试。1990年4月，四平市公费医疗改革方案出台；1991年11月，海南省颁布了《海南省职工医疗保险暂行规定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立医疗保险局，并于1992年5月颁布了《深圳市职工医疗保险暂行规定》及《职工医疗保险实施细则》。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点，即著名的“两江试点”。
在“两江试点”的基础上，1996年4月，国务院办公厅转发了国家体改委、财政部、劳动部、卫生部四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，进行更大范围的试点。
根据统一部署，1997年医疗保障试点工作在全国范围内选择了58个城市，至8月初，已有30多个城市启动医改扩大试点。截至1998年底，全国参加医疗保险社会统筹与个人账户相结合改革的职工达401.7万人，离退休人员107.6万人，该年的医疗保险基金收入达19.5亿元。到1999年被确定为试点地区的58个城市已全部开展了试点工作。
“两江试点”初步建立了医疗保险“统账结合”（社会统筹与个人账户相结合）的城镇职工医疗保险模式。这一模式，经过扩大试点社会反应良好。与此同时，全国不少城市按照“统账结合”的原则，对支付机制进行了一些改革探索。除了“两江试点”的“三通道式”的统账结合模式外，统账结合的具体模式主要有：深圳混合型模式，即对不同类型的人群分别实行不同层次的保险模式，主要包括综合医疗保险、住院医疗保险、特殊医疗保险三个层次；海南“双轨并行”模式采取个人账户和社会统筹基金分开管理的办法，后者用于支付住院费用，并且不能向前者透支，由社会保障局管理和运作；青岛“三金”型模式其基本做法是在建立个人账户金与统筹医疗金之间，增设单位调剂金，由企业和职工个人共同缴纳，单位调剂金和个人账户金由企业管理。
（2）第二阶段（1998年）：城镇基本医疗保险制度的确立。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求1999年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以这一文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展阶段。
我国城镇基本医疗保险制度的建立，为保障城镇职工身体健康和促进社会和谐稳定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式实施以来，制度覆盖面不断扩大，取得了良好的社会效应。
（3）第三阶段（1999~2006年）：城镇多层次医疗保障体系的探索
第一，基本医疗保险制度的扩容。自城镇基本医疗保险制度建立以来就不断扩容，增加了不少新的覆盖人群。如1999年，国务院办公厅和中央军委办公厅联合发布了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》，并规定国家实行军人退役医疗保险制度，设立军人退役医疗保险基金，对军人退出现役后的医疗费用给予补助；1999年劳动和社会保障部做出了《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》，该方案引导铁路系统职工由原来的劳保医疗制度向社会医疗保险转变。
早在1996年，上海首先出台了“上海市少年儿童住院互助基金”，目前上海有95%以上的在校生和学龄前儿童加入了基金保障系统，有效地减轻了患儿家庭的经济负担。2004年9月1日，北京市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金正式启动。目前，河北、广东、江苏、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相应的政策出台。
劳动和社会保障部于2003年5月出台了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》，并于次年5月又出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2004年，江西省就出台了《江西省城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》将各设区市城区及县城关镇从事灵活就业的人员纳入基本医疗保险的保障范围。2004年5月24日，江西省九江市进一步完善了灵活就业人员医疗保险政策，2004年7月1日起该政策开始实施。湖北省武汉市于2004年11月出台了《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》，并于同年12月1日开始实施。广东省广州市于2005年12月将灵活就业人员纳入住院医保的范围，实现了本地户籍劳动年龄人口“全覆盖”。南京、贵州、重庆、太原、保定、张家口、汕头、牡丹江、沈阳等城市都有相关政策的出台。
从2006年开始，医疗保险制度将农民工列为覆盖人群。2006年3月27日国务院出台了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，提出要积极稳妥地解决农民工社会保障问题。
2006年5月，劳动和社会保障部发布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，提出“以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，统筹规划，分类指导，分步实施，全面推进农民工参加医疗保险工作”。
第二，医疗救助体系的开展。2005年之前，我国还没有全国范围内的医疗救助制度。2005年7月国务院办公厅转发了2005年4月民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部发布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，指出从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县(市、区)进行试点，之后再用2—3年时间在全国范围内建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。
《意见》指出，要认真选择试点地区，要建立城市医疗救助基金，《意见》还规定救助对象主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。
第三，补充医疗保险的发展。我国一直鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。《劳动法》第75条指出“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险”。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》还提出“超过(基本医疗保险)最高支付限额的医疗保险费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。1996年的四川省成都市在我国较早进行补充医疗保险试点。目前，我国已出现的补充医疗保险有以下几种形式：
一是国家对公务员实行的医疗补助。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。
二是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
三是商业保险公司开办的补充医疗保险。商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：一那情况是由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保，用以补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大，管理难度高，目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。另一种情况是由各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”等商业保险，也能为职工超过“封顶线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。
此外，补充医疗保险制度还包括由工会组织经营的职工互助保险，即主要利用原有的工会组织系统开展互助保险业务。对补充医疗保险制度的探索，有利于提高参保人的保障水平，从而抵御更大的医疗费用风险，从而形成我国保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的城镇职工医疗保障体系。
（4）第四阶段（2007年）：城镇居民医疗保险制度试点。“扩大基本医疗保险覆盖面”大方向的决议是在中共十六届三中全会上提出的。2006年的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》进一步明确提出“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。从2004年下半年起就已经开始探讨建立城镇居民医疗保障制度，并在2005年进行了为期一年多的方案研究设计工作。同时，一些由地方主导的试点也在陆续展开。
2007年4月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点，并明确2007年将在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点。城镇居民基本医疗保险试点从2007年下半年开始启动，2008年总结试点经验、继续推广，预计到2009 年在全国范围内推开。
2．农村医疗保障制度改革历程
农村地区医疗保障制度的核心部分是农村合作医疗制度。农村合作医疗制度在中国发展经济、稳定社会、保障人民的健康方面起了重要的历史作用；这一曾备受世界卫生组织推崇的制度，经历了异常坎坷的兴衰历程。今天的新型合作医疗制度正开展得如火如荼。回顾这一具有中国特色的存在于特定历史时期的制度，将有助于农村地区医疗保障制度的完善，并最终为构建覆盖城乡的医疗保障制度提供可以参考的经验。
（1）第一阶段（1978~2003年）农村合作医疗发展改革进程。早在20世纪40年代，陕甘宁边区就出现了具有卫生合作性质的医药合作社。新中国成立以后，随着农业合作化的不断升级，农村合作医疗制度也得到了很大发展。
“文化大革命”结束后，合作医疗曾被写进 1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》。1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，要求各地结合本地区实际情况参照执行。
20世纪80年代初期，农村开展经济体制改革，开始实行家庭联产承包责任制，家庭重新成为农业生产的基本经营单位，集体经济逐渐解体；以集体经济为依托的合作医疗失去了主要的资金来源。此外，在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。
从1990年开始，我国进入社会主义市场经济体制建立阶段，“如何建立新时期农村医疗保障体制”的问题无法回避地摆在了我们面前。为此，我国对合作医疗的恢复与重建进行了艰难的探索。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中，提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1993年，国务院政策研究室和卫生部在全国进行了广泛调查研究，提出《加快农村合作医疗保健制度改革与建设》的研究报告。1994年，为了提供合作医疗立法的理论依据，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。1996年7月，卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会，提出了发展与完善合作医疗的具体措施。1996年12月，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，再次强调了合作医疗对于提高农民健康、发展农村经济的重要性。1997年1月，中共中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》，要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”，“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。”同年5月，国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展。
1996年，农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1%，覆盖率为9.6% ，但全国发展极不平衡，主要集中在经济比较发达的沿海省市，如上海、江苏、广东、浙江、山东等省份，而且大部分地区的农村合作医疗仍然处于春办秋黄、难以持续的局面。卫生部1993年和1998年的卫生服务调查显示，1993年，农村合作医疗的覆盖率为9.8%，1998年为6.6%，虽然比最低时的4.8% 有所上升，但是总体情况并不理想。根据卫生部第三次卫生服务调查，2002年，我国农村合作医疗制度的覆盖率为9.5%，仍有79.1%的农村人口没有任何医疗保险 。
（2）第二阶段：（2003年至今）新型农村合作医疗改革。伴随着集体经济的解体，原有的农村合作医疗失去了经济基础，备受世人称赞的合作医疗制度迅速衰落。农村医疗保障的缺位，使得不少农民“因病致贫”、“因病返贫”，与此同时随着经济发展和生活水平的提高，一些地区农民的医疗卫生需求从“单层次、低需求”转向“多层次、高需求”，农民对健康更加关注，而轻视预防的合作医疗制度难以满足农民的需求。城镇地区医疗保障制度的逐渐完善，也不断推动着农村地区新的医疗保险制度的建立。
2002年10月19日，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求“到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”，明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年3月1日，新修订的《中华人民共和国农业法》正式施行，规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平”，农村合作医疗制度的发展和完善从此有法可依。
2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2~3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”“新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹”。“新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不应低于10元，有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，具体出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度”。“地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。从2003年起，中央财政每年对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。”
2006年1月10日，卫生部、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监督管理局、国家中医药局等7部委局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，对新型农村合作医疗制度作了充分肯定，认为“建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用”。提出“各省（区、市）要在认真总结试点经验的基础上，加大工作力度，完善相关政策，扩大新型农村合作医疗试点。2006 年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标”。同时加大财政投入力度，“从2006年起，中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担”。对补偿方案也进行了调整，“新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金，也可适当用于小额医疗费用补助，提高合作医疗的补助水平。”
随着建设社会主义新农村政策的推进，中央和各级政府财政投入向农村倾斜，新型农村合作医疗将得到更多的政策优惠，它的进一步发展有了宏观环境的保证。农村中除了合作医疗还存在医疗救助和补充医疗保险等项目，但是由于它们不是改革的关键，所以本章不再加以论述。
三、药品生产流通体制改革
药品是特殊的商品，药品生产流通体制一直是整个卫生医疗体制改革中的一部分，新中国成立之初我国就成立了主管药业的药政机构，并形成了计划经济体制下特有的药品管理体制。到1978年改革开放之前，这种体制的特点是条条分割，机构变动频仍 。改革开放以后，我国越来越重视药品的生产流通管理，2000年强调“三改并举”以后，药品生产流通体制改革与医疗体制和医疗保障改革的联系也越来越紧密。我国在药品企业的准入机制、药品价格管理体制、药品流通体制（集中招标、医药分家）、药品分类管理体制、基本药品目录的形成机制等方面都进行了一定程度的改革，取得了一定进展。
1．药品生产领域改革
改革开放以后，随着市场经济的逐渐完善，我国医药工业快速发展，各类药厂如同雨后春笋般的出现。与此同时，药品生产的准入和新药的审批成为药品管理制度中的重点。1978年国务院就批准颁发《药政管理条例》，到了1979年，卫生部又组织制定了《新药管理办法》。1984年，我国颁布了《药品管理法》，这部法律也被看做是中国药品管制制度的雏形。它规定了药品的市场准入机制，即“开办药品生产企业、经营企业，必须经由所在省、自治区、直辖市药品生产经营主管部门审查同意，经所在省、自治区、直辖市卫生行政部门审核批准，并发给《药品生产企业许可证》和《药品经营企业许可证》。无此两证的，工商行政管理部门不得发给《营业执照》。”但是由于各部门权力的分割，这种制度并没有得到很好的贯彻实施。1985年，卫生部根据1984年的《药品管理法》制定颁布了《新药审批办法》，从此我国新药的管理审批进入了法制化阶段。1988年卫生部又颁发了《关于新药审批管理若干补充规定》，进一步完善了新药审批。1992年，卫生部再次颁发了《关于药品审批管理若干问题的通知》，同时对中药和生物制品也分别做了补充规定。
从1984年开始10年时间里药品生产管理一直处于混乱状态，1994年国务院发布了《关于进一步加强药品管理工作的紧急通知》（国发〔1994〕53号），其实这也是对《药品管理法》的一次非正式修正案，使得药品市场的准入进入“两证一照”的程序，同时也为进一步理顺药品管理体制做出了相关规定。但是药业多头管理的格局并没有得到改善，反而进一步加深。
1996年，国务院办公厅发布《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》（国办发〔1996〕14号），此《通知》总结了药品管理方面的问题：无证照或证照不全，出租或转让证照违法生产、经营药品现象严重。
1998年颁布了我国《药品临床试验管理规范》（试行）。1998年8月，国家药品监督管理局正式成立。1999年，国家药品监督管理局正式颁布了《新药审批办法》、《新生物制品审批办法》、《进口药品管理办法》、《仿制药品审批办法》、《新药保护和技术转让的规定》等5个法规。这些法规很多都参考了国际上通用的做法，标志着我国的药品管理进行创新尝试。
2001年，中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会通过了修订后的《中华人民共和国药品管理法》。2002年8月颁布的《中华人民共和国药品管理法实施条例》，进一步细化了《药品管理法》中的相关规定。在生产质量方面，2005年10月，《药品生产质量管理规范认证管理办法》开始施行。
2002年12月，国家药品监督管理局新修订的《药品注册管理办法》（试行）开始执行。1999年发布的《新药审批办法》、《新生物制品审批办法》、《新药保护和技术转让的规定》、《仿制药品审批办法》、《进口药品管理办法》5个行政规章同时废止。2005年5月1日，国家食品药品监督管理局颁布的《药品注册管理办法》开始施行。2007年《药品注册管理办法》经过再一次的修订，并于同年10月1日施行。药品的注册管理一直存在问题，尤其是新药的审批，大量的仿制药重复出现，药品产业创新机制缺乏，需要进一步研究解决。
2．药品价格管理体制改革
准备阶段：1978~1995年。本阶段没有多少直接涉及药品价格的政策出台，主要是一些药品管理机构的成立和一些宏观的政策性文件，为下一阶段价格管理创造了条件。
改革实施阶段：1996年至今。药品价格管理开始于1996年8月下发的《药品价格管理暂行办法》，这时主要围绕“降低药品虚高价格，减轻患者药费负担”的目标整改药品价格，后来又下发了《药品价格管理暂行办法的补充规定》。
1998年底，国家计委出台了《国家计委关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》，各地物价部门先后多次降低药品价格。
2000年是我国药品价格深入整顿的一年。随着《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的发布，7月国家计委印发了《关于改革药品价格管理的意见》。此时，关于药品价格的文件主要有：《关于改革药品价格管理的意见》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》、《药品招标代理机构资格认证及监督管理办法》、《药品政府定价办法》、《国家计委定价药品目录》、《药品政府定价申报审批办法》以及《药品价格监测办法》等 ，这些政策进一步推动药品价格管理改革。
此后随着药品价格虚高问题的一直存在，国家不断推出药品降价政策：2001年5月，国家计委发出通知宣布 69 种药品的最高零售价；2004年，国家发改委、卫生部联合发布《关于进一步加强医药价格监管减轻社会医药费负担有关问题的通知》，要求各部门继续降低政府定价药品价格等；2005年，国家降低22种药品的最高零售价； 2007年1月，国家发改委发布了第21次降低药品价格的通知，紧接着《关于制定九味羌活颗粒等278种中成药内科用药最高零售价格的通知》的第22次药品降价生效，5月又调整了260种药品的最高零售价。在不断降价的同时，也对药品定价进行了相应的改革，2006国家年发改委在《政府制定价格成本监审办法》的原则下制定针对医药行业的《药品定价办法》，其征求意见稿已经形成，正在征求意见。总的来说，近10年我国连续23次降低药品价格，但是由于多方面的原因，我国药品“价格虚高”，“看病贵”的问题一直没有得到有效解决。
3．药品流通体制改革
在药品流通领域，除了对药品市场的监管，还包括药品的集中招标政策以及医药关系的问题。1999年8月《药品流通监督管理办法（暂行）》实施，对药品生产企业的销售，药品经营、采购以及药品销售人员的经营行为和条件进行了规范。2006年12月，国家食品药品监督管理局局务会审议通过《药品流通监督管理办法》，2007年5月1日起施行。
2000年7月，卫生部、国家计委等5部委印发《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》，确定河南等四省市为国家试点地区。2000年9月，国家药品监督管理局、卫生部发布《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》。2001年1月，为了促进药品集中招标采购试点工作的顺利进行，国家计委下发了《关于集中招标采购药品有关价格政策问题的通知》，对药品招标采购中有关药品价格问题作了进一步的明确规定，同年7月下又发《关于进一步做好医疗机构药品集中招标采购工作的通知》。2001年11月，全国药品集中招标采购会议决定在全国普遍推行药品集中招标采购制度。同年12月，召开了首届药品集中招标采购专题研讨会。 2004年9月，卫生部制定《关于下发〈关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定〉的通知》。2007年7月，下发《关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》，加强对医疗器械采购的管理。
4．药品分类管理体制和药品目录
从2000年1月起开始实行《处方药与非处方药分类管理办法（试行）》。《办法》规定消费者有权自主选购非处方药，并按非处方药标签和说明书所示的内容使用。2006年提出了《处方药与非处方药分类管理条例》（征求意见稿）。由于药品的分类管理涉及很多方面，此条例还处于征求意见阶段。
实行药品目录管理也是政府干预市场的重要手段，随着改革开放国家药品目录不断增加，现有的主要药品目录包括以下几种：
（1）《国家基本药物目录》。自20世纪80年代初期开始，我国便已逐步推行国家基本药物制度，至今先后颁布了6版《国家基本药物目录》，分别为1982年版、1996年版、1998年版、2000年版、2002年版、2004年版。目前为指导性目录，旨在保障全体人民的用药权益；规范、合理用药；控制过快上涨的医药费用；引导药品生产、经营企业为群众提供质优价廉的药品。
（2）《国家非处方药品目录》。是一种准入目录，是药品分开管理的主要内容，是为了保障消费者用药安全有效和使用方便，按照品种、规格、适应症、剂量等遴选出来的，我国从1999年开始按批公布非处方药品目录，与此同时还将对每批目录进行审核。
（3）《基本医疗保险药品目录》。为保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，劳动和社会保障部于2000年5月颁布了《国家基本医疗保险药品目录》。2004年劳动和社会保障部印发《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》。新的目录在2000年《国家基本医疗保险药品目录》的基础上对适用范围、药品品种、药品分类、目录解释等方面进行了相关调整。
（4）《新型农村合作医疗药品目录》。主要针对新型农村合作医疗中的基本用药，各地方根据实际情况制定。
（5）《社区卫生服务机构用药参考目录》。2007年9月，由卫生部和国家中医药管理局组织制定的《社区卫生服务机构用药参考目录》出台，此目录给予地方以及社区卫生服务机构相当的选择权。
（6）《乡村医生基本用药目录》。2004年1月1日起施行的《乡村医生从业管理条例》中第二十九条规定“省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门应当按照乡村医生一般医疗服务范围，制定乡村医生基本用药目录。乡村医生应当在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药。”各地方可以按照自己的实际情况在允许范围内作相应调整。
（7）《国家中药保护品种目录》。是按照《中药品种保护条例》的规定“中国境内生产制造的中药品种，包括中成药、天然药物的提取物及其制剂和中药人工制成品”而申请保护的药品目录，被保护的对象一般是“质量稳定、疗效确切的中药品种”。
（8）《药品储备目录》。《国家医药储备管理办法》中规定“中央医药储备主要负责储备重大灾情、疫情及重大突发事故和战略储备所需的特种药品、专项药品及医疗器械；地方医药储备主要负责储备地区性或一般灾情、疫情及突发事故和地方常见病防治所需的药品和医疗器械。”此外，某些地方还沿用了《公费医疗用药目录》和《离退休人员用药目录》等。这些目录有的相互交叉，执行不严，有的失之过宽，需要进一步规范和整合。
第二节 卫生医疗体制改革30年的成就和主要问题
改革开放以来，卫生医疗领域的改革，取得了一系列成就，同时，卫生医疗领域与社会经济发展相比，也存在很多不适应的地方，这些改革历程为下一阶段发展和改革提供了基本经验，值得总结和借鉴。
一、医改30年的成就
医改30年来所取得的成就是多方面的，这既包括人民群众的健康水平提高，卫生医疗队伍自身建设，也包括整个卫生资源扩大以及医疗科技水平的发展等。本章主要研究体制方面的问题，因此仅就宏观制度变化进行回顾。
自20世纪80年代至90年代中期。改革的主要任务是发展卫生事业，增强医疗卫生机构活力，扩大服务提供，缓解供需矛盾。这一时期，卫生服务体系得到前所未有的快速发展，服务条件、水平和能力有了明显改善。1997年初，中共中央、国务院作出《关于卫生改革与发展的决定》，提出了新时期卫生工作方针，要求卫生事业必须坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益和经济效益的关系。1998年底，国家先后启动城镇职工基本医疗保险制度和医疗卫生体制“三项改革”。2002年，党中央、国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，推进和加强新型农村合作医疗制度和农村卫生服务体系建设，加快农村卫生发展。这一时期的改革探索为进入新世纪的卫生改革与发展奠定了良好基础。
2003年以来。战胜非典疫情以后，党中央提出以人为本的科学发展观，高度重视经济社会的统筹发展，高度重视和加强卫生工作，在以往的基础上，各项工作取得了新的成绩：
1．重大疾病防治工作扎实推进，公共卫生服务和保障能力得到提高。传染病和公共卫生突发事件（如SARS、禽流感等）应急处置能力不断上升，艾滋病、结核病、乙肝、血吸虫病等重大传染病发现、控制和治疗能力得到提高。截止2007年11月底，全国448个血吸虫病流行县（区）中，280个县（区）达到传播阻断标准，72个县（区）达到传播控制标准；2007年1~10月血吸虫病治疗和扩大化疗人数达289.5万人。预防免疫也有了新进展，2007年温家宝总理在十届全国人大五次会议上提出“扩大国家免费规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划”。2008年卫生部印发《扩大国家免疫规划实施方案》，进一步落实扩大国家免疫规划的目标和任务。非典时期，我国采取了疫情网络直报，2007年全国卫生信息直报系统试运行，网络信息平台的使用进一步提高了我国公共卫生领域的应对速度和能力。
2．社区卫生服务加快发展，新型城市卫生服务体系正在形成。社区卫生服务机构的数量不断增加：2003年全国社区卫生服务中心（站）10101个，2004年增长为14153个，2005年17128个， 2006年22656个，2007年底全国社区卫生服务中心（站）2.4万个。2007年社区卫生服务中心人员数达7.7万人（其中卫生技术人员6.4万人），社区卫生服务站总人员8.0万人。2007年与2003年比较，社区卫生服务中心（站）增加1.4万个，卫生人员增加约10万人（增长1.6倍）。
3．医疗机构管理得到加强，医疗服务更加规范。2004年起将医疗服务纳入卫生监督范围，开展“打击非法行医和非法采供血行动”。2006年，全国共检查医疗机构和计划生育技术服务机构45.4万户，取缔无证行医7.8万户，查处聘用非卫生技术人员行医2.7万户，吊销医疗机构执业许可证1064个，吊销医师执业证书533人。病床使用率提高，平均住院日缩短，医师工作负荷增加。2007年，医院病床使用率为78.4%，乡镇卫生院病床使用率为47.7%。与2003年相比，医院病床使用率提高13.1个百分点，乡镇卫生院病床使用率提高11.4个百分点。2007年医院出院者平均住院日为10.6日，比2003年平均缩短0.4日。
4．城镇职工医疗保险覆盖面进一步扩大，城镇居民医疗保险开始试点。城镇职工基本医疗保险覆盖1.7亿城镇居民，2006年筹资额达到1747亿元。2007年下半年在79个城市启动了城镇居民基本医疗保险试点。医疗救助制度逐步完善，2007年救助资金总规模达71.2亿元。2006年全国农村医疗救助支出资金15亿元，救助1823万人次；城市医疗救助支出资金10亿元，救助211万人次。
5．新型农村合作医疗制度覆盖面扩大，农村卫生工作得到加强。新型农村合作医疗制度从2003年开始试点，截至2007年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达2448个，参合农民7.3亿人，参合率达86.0%，与2004年相比，开展新农合的县（市、区）增加2115个，参合农民增长8倍，参合率增长10.8个百分点。与此同时，我国积极实施农村卫生服务体系建设与发展规划，从2004年起5年投资217亿元，重点加强中西部地区县乡村医疗卫生机构建设。
6．中医药工作稳步推进，中医药事业得到进一步发展。国务院成立了中医药工作部际协调小组，加强对中医药工作的领导。制定了《中医药创新发展规划纲要（2006—2020年）》，加大对中医药事业的投入，实施培养名医、创建名科、建设名院和中医药服务进农村、进社区、进家庭的“三名三进”工程。中医药服务体系进一步发展，中医药在疾病防治中发挥了越来越重要的作用，以其简、便、验、廉的特点正在惠及越来越多的城乡居民。
7．中央和地方政府卫生投入显著增加。2003年全国卫生总费用6594.70亿元，其中政府、社会和个人卫生支出分别占17.1%、27.1%和55.8%。到2006年，全国卫生总费用达9856.3亿元，政府、社会和个人卫生支出分别占18.0%、32.6%和49.4%。2007年，中央财政医疗卫生支出达到631亿元，比2006年增长277%。
二、存在的主要问题
在总结成绩的同时，也应看到存在一些不足和差距，医疗卫生工作距离党中央、国务院的要求和人民群众的期盼还有较大差距。重大传染病、慢性非传染性疾病严重威胁群众健康，卫生监督管理能力不适应经济社会发展要求，公立医疗卫生机构的运行机制不适应公益性目标要求，卫生队伍能力建设仍然薄弱，医疗保障制度建设滞后，探索中国特色卫生改革发展道路的任务非常艰巨。这些问题主要表现在以下几个方面：
1．公共卫生领域的问题。中央和地方各级财政的事权和财权划分不清晰，公共卫生在一些地方特别是中西部地区投入不足；基层公共卫生服务网络不健全，卫生服务的触角还不够深入，影响了整个公共卫生体系功效的发挥；公共卫生组织预防的功能较弱。
2．医疗服务领域的问题。将卫生医疗系统等同于国有企业，采取了与之相类似的改革措施，没有充分注意到卫生医疗的特殊性；在几乎整个改革过程中，前20年主要采取了以经济效益为核心的卫生政策；卫生医疗体制改革与国企改革相比，做成了“夹生饭”。国有医疗机构经营权、使用权和剩余索取权等权力行使不清晰，功能定位不明确，费用筹措存在严重问题，医院具有创收的压力和冲动，公益性作用下降。同时，非公有医疗机构发展严重滞后，影响了整个医疗体制改革的进程。
3．药品生产流通环节存在的问题。生产环节缺乏产业政策规范和引导，药品市场进入“门槛低”，造成了药品生产企业多、规模小、低水平重复建设，行业集中度低，生产布局严重扭曲等问题。市场中的一些价格低、用量少的药品遭到市场排挤，被企业所摈弃，市场上一些药品短缺。流通环节出现了以下问题，流通企业存在小、散、乱的现象，未能充分发挥专业化分工的优势，备药不全，配送不及时，运营成本也不低，流通秩序混乱。
4．医疗保障方面的问题。城镇职工医疗保险改革是从公费、劳保制度过渡而来的，很多非正规就业人员和城市居民难以参加进来；没有参保的职员得不到政府或者社会的资助，“马太效应”导致参保和未参保的保障福利差距越来越大，缺乏社会公平性；“统账结合”的具体模式在实践中存在一些问题，个人账户管理成本高，发挥的激励和约束作用日益弱化，有待改进；医疗保险缺乏和预防干预有效结合的互动机制。
新型农村合作医疗制度存在一些问题。新型农村合作医疗制度还未建立起一个长效筹资机制；乡镇卫生院基础设施差，医务人员缺乏，技术服务跟不上，这些管理和服务缺口短时间难以改善；制度建立行政成本很大，需要进一步改进。
通过以上对四项制度的分析发现，在资源配置上，卫生和医疗资源向“上”集中，向“中心”集中；医疗保障利益向职工特别是正规就业人群集中；药品相关利益向流通使用环节当事人集中。从制度构建角度看，还未建立起与卫生医疗等事业单位性质相适应的非营利组织成长的法律体系和社会环境，这些问题是下一阶段改革的重点。
第三节 卫生医疗体制改革30年的基本经验
医改30年给我们提供了正反两方面的宝贵经验，笔者认为“看病难、看病贵”是一种社会现象，是各种矛盾在医疗环节上面的集中反映，认识和总结30年的经验不应着眼在具体环节上，而应立足全局，用发展的眼光，审视如何构建与社会主义市场经济相适应的卫生医疗体系，更多地从认识上找差距，树立正确的改革发展观，为下一步改革提供经验借鉴。
一、医改的实质是在市场经济条件下，如何按照卫生和医疗的特殊规律来制定相应的政策体系的问题
在计划经济体制下，只有国家和集体两种所有制形式存在，在“二全民”的所有制框架下利益主体是一致的，包括卫生医疗在内的所有经济活动在统一的计划下进行，完全靠政府管理和提供，这种形式暗含了公共卫生的要求，举国体制也使得公共卫生的成就异常显著。而在市场经济条件下，利益主体多元化，政府从大包大揽的管理方式中退出，同时由于不熟悉卫生和医疗服务的特殊规律，以至于政府责任缺位，公共产品和公共服务提供不足。卫生具有纯公共产品的性质，而医疗带有准公共产品的性质，所以在政府干预不足的条件下，就自然形成了公共卫生提供不够，而医疗则畸形发展的局面。现在的卫生医疗体制改革，说到底是政府如何提供公共产品和公共服务的问题，是如何对卫生资源系统进行规制和管理的问题，它直接关系“服务型政府”的塑造，以及对“非政府机构”和“非营利机构”这类社会组织进行制度性安排，是一项全新的社会组织再造工程。所以说从根本上解决卫生医疗服务问题，就是解决政府提供公共产品和公共服务的问题。
二、发展与社会需求相适应的医疗服务组织，建立适应第三部门成长的法律体系和社会环境，是卫生医疗体制改革必须解决的难点问题
发达的市场经济国家经验表明，非营利组织在社会经济中扮演着至关重要的角色，很多医疗机构是按照非营利机构的模式进行组织和运作的。深化对非营利组织的认识是建设市场经济体系过程中需要解决的问题，也是卫生医疗体制改革必须解决的难点问题。
关于非营利组织公认的基本特征有三：一是非营利性。非营利性是非营利组织与企业之间最为本质的区别。非营利性并不代表非营利组织不能盈利，而是代表非营利组织不能将盈利作为投资方的分红，也不能作为机构成员的提款机，当然其盈利可以用于自身组织的壮大和发展，而要做到这一点，其保证在于账目公开和接受监督。不同于商业组织为了在竞争性市场中获取优势而拥有部分商业上的机密，非营利组织的竞争性不强，其资金来源主要为社会募集或捐赠所得。为了确保资金用于最需要的地方，非营利组织有必要公开本机构的资金运用状况和活动状况，并接收政府、舆论以及公众的监督。二是公益性，即非营利组织的真正目的在于向社会提供更多廉价的或者无须付费的产品以提高社会成员的福利水平。三是非政府性，即非营利组织与政府之间不存在隶属关系。这主要表现在，非营利组织在经营活动上保持独立性，其本不受政府直接管理，而是由出资人和利益相关者成立社会化的民主管理机构，其人员与企业的雇用模式类似而不受政府委派，其经费基本来自社会募捐而不受政府财政制约，其资源基本上从市场采购而不受政府分配。这样一来，非营利组织与营利性组织差异并不太大，也可以成为市场竞争的一员。
目前我国对非营利组织的管理有待深入，对非营利组织的财务监督、行动监督等监督内容和监督渠道有待疏通，对非营利组织的筹资方式管理，以及相应的遗产税、捐赠税的管理有待研究解决，医疗服务机构与政府的关系过于密切，这阻碍了我国公立医疗机构向非营利组织的转变，因此要为卫生医疗体制改革和发展创造适宜的社会法律环境。
三、医改也是一个“公私兼顾”的问题，非公有医院发展没有形成气候，公有医院改革也就没有出路好走
医疗体系中国有医院、非国有医院并存是未来改革的必然方向。就我国医疗体系的现有状况而言，医疗资源总量中国有医疗机构占据绝大多数，私营医院基本上没有与公立医院在同一平台竞争的实力，竞争没有真正形成。医疗领域内要素市场没有建立，医疗服务人员的劳动力市场尚未形成，人员难以流动，医疗系统职业管理人员和队伍也没有形成。在这种状况下，将国有医院简单改制为非国有，容易沿袭以往的弊端，或者使管理水平和效率更加降低，很难达到改革的目的。因此，促进非国有医院发展，也应是医疗机构改革的重要内容。医院改革应“两条腿”走路，一方面要进行公立医院改革，另一方面必须加快发展非公有医疗机构，规范和促进医疗服务市场、医务人才市场、医院管理人才职业化的发展，以此推动医院管理整体水平的提高，促进医院管理人才成长。
四、卫生医疗机构作为事业单位自身也应改革，否则难以实施各种医改政策
经济体制改革以来，改革主要是针对国有企业部门，国有事业单位基本上沿袭了计划经济时期的管理体制，事业单位体制改革的滞后成为阻碍卫生医疗机构体制改革的重要因素，如果不能破除卫生医疗机构的传统事业单位管理框架，改革将步履维艰。原有事业单位管理体制的弊端主要体现在三个方面：一是事业单位的人事体制改革滞后。现有国有卫生医疗机构的大部分医务人员属于事业单位编制中的职工，只要职工进入单位编制序列就不存在失业问题。这种僵化的人事管理体制，不仅不利于医务人员劳动力市场的形成，也抵减了医务人员的工作效率。二是事业单位的社会化改革滞后。长期以来，事业单位一直按照行政级别与政府部门套级，医务人员的职务、职称与干部级别具有关联性。这一方面容易形成医务人员的官僚化倾向，同时使民营医院医务人员的任职资格的认证产生困难。医务人员的资格的认证应该是社会性的，不应与医疗机构的所有制形式相联系。因而需要实现事业单位的社会化，取消事业单位的行政级别。三是事业单位的分配体制改革滞后。现有事业单位的分配体制与计划经济时期并没有太多变化，仍旧按照岗位、职称、工龄编制薪酬方案。这种薪酬设计方案对医务人员的激励是有偏向的，更易于使医务人员倾向于职称、岗位的升迁，同时对医务人员的约束不足。因此改革事业单位的分配体制也势在必行。我们认为，事业单位管理体制改革应先行或者同步于卫生医疗机构的改革。只有实现了事业单位的社会化管理以及人事及分配制度的改革，卫生医疗体系的改革才能够走的更远。
第四节 政策建议和展望
中共十七大报告把卫生医疗作为民生问题的重要方面集中论述，把医改的重要性提到一个新的高度，提出了到2020年人人享有基本医疗卫生服务的总奋斗目标，为医改指明了前进方向。深入领会中共中共十七大报告对医改提出的新精神、新要求，研究落实和实现总的奋斗目标是当前的重要任务。
一、中共十七大报告提出的医改新精神
中共十七大报告关于卫生领域的论述，继承和发展了新中国成立以来卫生发展的成功经验，坚持和发扬行之有效的方针，即预防为主、以农村为重点、中西医并重；同时，又体现了坚持不断改革和发展，建立与社会主义市场经济和社会发展相适应的健康保障体系的创新思想。报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系等四个重要组成部分，这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。言简意赅地提出了未来工作的几个重中之重：在公共卫生领域要完善疾病防控体系，加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，完善国民健康政策；在医疗服务领域深化公立医院改革，强化公立医院的公益性，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，加强医德医风建设，提高医疗服务质量；在医疗保障领域，建立城镇职工和城乡居民的基本医疗保险，实现全民的病有所医；在药品供应领域，建立国家基本药物制度，保证群众基本用药；加大对卫生医疗领域的投入，强化政府责任，同时鼓励社会参与；扶持中医药和民族医药事业发展等。这些工作重点全面而具体，切合实际，针对性强，为有关领域和行业的工作提出了根本要求，这是统揽工作的总纲，努力奋斗的方向。
二、学习中共十七大精神，树立正确的医改理念
要实现奋斗目标和完成各项根本要求，首先要在思想认识上提高，深入领会报告精神，切实转变观念，树立科学的改革发展理念。一是坚持系统改革的观念。医改不是几项卫生政策的简单调整，而是整个卫生体制和卫生政策的调整，整个医疗模式的转变，因此，要深入研究并按照卫生事业发展的规律办事，要做大量的系统性、基础性工作，不能急功近利，更不能有依靠“灵丹妙药”的侥幸心理。二是强化全局观念。医改不是哪一个部门的事情，也不仅限于某个领域，而是在卫生、医疗、药品、保障等多个领域展开，需要多个部门齐抓共管，社会广泛参与，因此，应该站在全局角度来观察思考医改问题，而不是站在哪个部门角度进行政策研究和决策。三是树立公共管理的理念。在建设卫生医疗体系过程中，应区分卫生、医疗、药品、保障几个不同领域特性，按照各领域发展规律，科学界定政府作用和市场机制的作用，通过制度安排和政策设计，调动公共部门、非营利组织、私营部门等社会力量参与，共同实现医改目标。四是切实落实“以人为本”的理念。由过去习惯以管理者为中心来提供服务，转向以服务对象为中心进行服务；由习惯向单位人提供服务，转向为社会人提供服务；面向大众，面向普通居民，提供公共服务。
三、明确政府职责，加强政府公共管理
医疗卫生体制改革成功的关键在于合理确定政府和市场的责任。应按照医疗卫生领域不同服务产品的不同性质确定管理体制：公共卫生和非营利医院需要政府投入，政府应直接给予支持；社会医疗保险需要政府主导和社会参与；药品生产流通、营利性医疗机构、商业健康保险主要让市场机制发挥作用，政府加强监管和引导；对于贫困人口、老年人、儿童、残疾人等特殊群体，政府应提供基本医疗保障；劳动者的医疗保障，由政府、用人单位和个人合理分担。加强公共管理并不意味着政府包办，而是由政府充当协调者，将公共部门、私人部门、非营利组织等组织起来，通过制度和政策安排建立系统网络，为群众提供更好的医疗服务。
四、适时科学调整卫生医疗干预路径
过去一个时期，由于卫生政策干预失当，造成公共卫生弱化、医疗服务畸形发展，在疾病谱业已转变、医学模式转型的社会背景下，卫生医疗干预路径没有及时调整，造成医疗模式落后。目前严重影响健康、造成巨大医疗负担的是一些慢性非传染性疾病，而这些疾病是没有办法通过大病统筹的费用分担机制来化解的，因此调整卫生医疗干预路径势在必行、迫在眉睫。根据正在发展变化的危害健康的因素和形势，应该实行“加强预防，巩固基层，采取积极的医疗政策”的干预政策，“加强预防”就是强化公共卫生中的薄弱环节，完善健康政策，减少和控制疾病的发生；“巩固基层”就是在战略上调整卫生资源，将人力物力投向基层，将工作重点转向农村和城市社区；“采取积极的医疗政策”就是在医疗服务和医疗保障领域要落实“早发现、早诊断、早治疗”的思想，采取更加有力的政策控制小病向大病发展，阻止慢性非传染性疾病的蔓延，全面提高居民的健康水平。
五、解决几个重点问题，建立卫生事业长期健康发展的良性运行机制
（1）．通过对公立医院的治理，使公共卫生和医疗服务工作目标相协调。未来改革应该通过对医院进行有效治理，科学解决公立医院的收入来源问题，建立同公益目标相适应的医生绩效考评体系和薪酬体系，遏制和化解医院创收的冲动，这样才能从根本上解决公共卫生部门防病，而医院却担心病人少、希望病人多的矛盾局面，只有整个卫生行业都千方百计让居民少发病、不发病，居民健康水平才能有切实保障，卫生事业才能健康发展。
（2）在增加财政投入的同时，采取更加积极的医疗政策，使卫生总投入和总产出相一致。落实科学发展观，不单纯追求投入的规模以及卫生投入占GDP的比重，也不仅看经济效益指标，而是要跟踪监测居民健康指标，不断调整和优化投入方向和卫生干预路径，在干预大病的同时，积极干预小病，重点控制多发病、常见病，使卫生成效随着投入增加而同步增长。
（3）重点支持和培养乡村医生和城市社区医生，使卫生资源投入的人力和物力相匹配。在增加对卫生医疗基层设施、设备投入的同时，要注重对专业人员结构调整和重点培养，特别是对城市社区医生和农村医务人员的长期培养和支持。
（4）．通过药品产业政策调整和对药品生产、流通、使用环节的综合治理，解决医院“以药养医”和药费比重占医疗总费用过高的问题。这是当前突出的问题，也是检验医改成效的重要指标。
（5）．政府直接提供服务和鼓励社会参与并重，使卫生投入具有可持续性，富有效率。在医疗服务、药品供应、医疗保险领域，在加强监管的同时，要鼓励竞争、鼓励创新、鼓励非公经济的发展，创造公平竞争的市场环境吸引社会资本的投入。通过解决以上重点问题，建立良性运行机制及其相应的体制，确保医改沿着十七大报告指出的方向顺利发展，实现人人享有基本医疗卫生服务的奋斗目标.
综上所述，当前“看病难，看病贵”既是现实问题，也是改革机遇。一方面，看病问题关系到民众切身利益、经济可持续发展、社会和谐进步；另一方面，解决这个问题也是重新审视政府职能定位、公共政策制定、公共服务体系构建的良好时机。在推进社会主义市场经济建设的过程中，我们在国有企业改革、竞争领域开放、市场机制建立方面已有了重大进步，下一步应在公共治理、公共服务、非营利组织发展方面有所突破和创新。我们坚信，卫生医疗体制改革难题总会有解决的办法，通过研究、探讨和比较，得出一个切合实际的改革方案并付诸实践，解决“看病难，看病贵”问题，不断推动卫生医疗体制创新和社会事业发展，是可以期待的。